Każdy z nas jest śmiertelny, ale każdy może być wielki, genialny. Jako Autorzy wywiadu mówimy chorym: "Nie smućcie się, korzystajcie z talentów, które dał wam Pan Bóg, jeśli w Niego wierzycie. Rozwijajcie je, a może zapewnią wam nieśmiertelność, jak to miało miejsce w przypadku ciężko chorego F. Chopina."

Z Prof. dr hab. med. Wojciechem Cichym oraz dr med. Mariuszem Szczepanikiem z I Katedry Pediatrii i Kliniki Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych rozmawiamy o mukowiscydozie, „chorobie o wielu maskach”, na którą najprawdopodobniej cierpiał Fryderyk Chopin.

Ewelina Dłużyńska: Panie Profesorze, jako pierwszy postawił Pan hipotezę, że Fryderyk Chopin najprawdopodobniej chorował na mukowiscydozę. Jakie fakty z jego życia oraz objawy mogą o tym świadczyć?

- Chopinem interesuję się od czterdziestu kilku lat. W Rawiczu, bo tam się urodziłem, miałem nauczycielkę muzyki, która kładła mi na dłoniach pudełko zapałek i wymagała takiej gry, by nie spadły. „Biegłości, jaką wykazywał Chopin nigdy nie uzyskasz, więc przynajmniej naucz się grać równo, choć topornie”– mówiła. Zacząłem się zastanawiać, co to jest biegłość pianistyczna i interesować się genialnym kompozytorem. Przeczytałem, że miał adynamię mięśniową i dlatego lekarz zalecił mu wykonywanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie dłoni. Z tego to powodu F. Chopin własnoręcznie wyrzeźbił w stolarni Uniwersytetu Warszawskiego komplet szachów. Niestety, nie wiadomo, co się z nimi stało. Był normalnym dzieckiem, bawił się z rówieśnikami i do pewnego czasu wykonywał polecenia rodziców i lekarza w stanach pogorszenia swego stanu zdrowia.

E.D.: Kiedy pojawiły się pierwsze objawy mogące świadczyć o chorobie?

- George Sand powiedziała kiedyś, że F. Chopin chorował już od kołyski. W listach samego F. Chopina i Jego przyjaciół możemy znaleźć niekiedy bardzo ciekawe dane o chorobie. Wydaje się, że pierwsze poważne pogorszenie stanu zdrowia datować możemy na 16 rok życia. Być może wtedy na wrodzoną mukowiscydozę nałożyło się zakażenie np. atypowym prątkiem gruźlicy. W swym liście z dnia 12.02.1836 roku pisze: „…pijawki mi stawiali na gardło, bo mi gruczoły popuchły, a nasz Roemer (lekarz) powiada, że to jest katarowa afekcja”. Według George Sand oraz Franza Liszta problemy zdrowotne Chopina zaczęły się przed okresem dojrzewania, co potwierdzałby tekst powyższego listu. Jako nastolatek cierpiał na choroby dróg oddechowych i nawracające biegunki i niedobór masy ciała. Powtarzające się infekcje dróg oddechowych często przebiegały z kaszlem, dusznością i krwiopluciem. Cechowała go łatwa męczliwość mięśni, słaba tolerancja wysiłku, bladość, przebarwienia skóry, obrzęki obwodowe.

E.D.: W jaki sposób kompozytor był leczony?

- F.Chopin leczony był wielokierunkowo i zgodnie z ówczesnym stanem wiedzy medycznej. Stosowano u Niego wezykatorię, kąpiele z dębu, napary z żołędzi – pił je na przytycie – przepisywano mu zawłoki (wkładanie pod skórę drażniących substancji), kataplazmy, a na kaszel poranny połączony z wykrztuszaniem podawano opium. Ten kaszel był typowy dla mukowiscydozy, za którą przemawia także nietolerowanie mięsa wieprzowego (George Sand z braku innego mięsa podawała mu je na Majorce, co spowodowało wystąpienie biegunki). Do 1849 r. wszystkie te zabiegi starano się z różnym skutkiem stosować, zwłaszcza w zaostrzeniach objawów choroby przewlekłej. Chopin prawdopodobnie chorował na łagodną lub umiarkowaną w przebiegu postać mukowiscydozy. W czasach jego życia duże znaczenie miała postawa wobec choroby. Niestrudzoną walkę z przewlekłą chorobą zawdzięczał dobrym warunkom bytowym, brakiem nałogów, troskliwej opiece najpierw rodziców, a później G. Sand oraz długotrwałemu leczeniu (zajmowało się nim prawdopodobnie 34. lekarzy). Na terapię składały się nie tylko leki, lecz także aeroterapia (długie pobyty na wsi), posilna dieta (owsiana, nabiałowa, buliony), wzmacniające kąpiele (Duszniki, Enghien czy Marsylia), zabiegi (pijawki, kataplazmy, masaże) oraz działanie ciepła (zawijanie klatki piersiowej „trzy flanele pod spodniami”, pozostawanie w domu), serwatki (ośle, krowie i kozie) i stosowany w ostatnich latach życia płucnik, czyli mech islandzki (Cetaria islandica), zawierający substancje bakteriostatyczne o działaniu zbliżonym do streptomycyny. Leczony był opium oraz środkami roślinnymi i chemiczno-roślinnymi, tj. naparami (tyzanny), wyciągami, wodami mineralnymi i gumowymi, miksturami, flakonami do wdychania o działaniu wykrztuśnym, kojącym, przeciwkurczowym i przeciwkrwotocznym, uspokajającym, tonizującym, przeciwpotnym i przeciwgorączkowym, rozluźniającym śluz.

E.D.: Oficjalną przyczyną zgonu F. Chopina była gruźlica płuc i krtani. Czy jest możliwe właściwe zdiagnozowanie pacjenta wiele lat po jego śmierci bez możliwości zbadania go?

- Przyczyna mikrobiologiczna gruźlicy (prątek gruźlicy) oraz genetyczna mukowiscydozy (mutacja genu CFTR) nie były znane w czasach życia F. Chopina. Odpowiedź na to pytanie w odniesieniu zarówno do gruźlicy jak i do mukowiscydozy brzmi: ostateczna i jednoznaczna diagnoza nie jest możliwa wiele lat po śmierci. Doktor J.B. Cruveilhier potwierdził śmierć, przeprowadził autopsję i wyjął serce. Akt zgonu za przyczynę śmierci podawał rzeczywiście gruźlicę płuc i krtani. Wyniki autopsji zaginęły. Zachowały się jednak zapiski, cytujące słowa doktora J.B. Cruveilhiera, w których wyraża on opinię, że śmierć Chopina była spowodowana chorobą wcześniej mu nieznaną (czyżby więc mogła to być mukowiscydoza?).

Mimo zainteresowania wielu badaczy zdrowiem wybitnego kompozytora, zagadka, na co chorował Fryderyk Chopin, pozostaje nierozwiązana. Najprawdopodobniej dalszym krokiem w kierunku jej wyjaśnienia mogłoby być badanie molekularne. Prezentujemy jednak stanowisko, że w roku 200-lecia urodzin F. Chopina nikt z nas nie ma ani śmiałości, ani nieodpartej potrzeby, by za wszelka cenę próbować dowieść, co było przyczyną śmierci naszego genialnego kompozytora. Być może badania genetyczne zostaną przeprowadzone w innym czasie.

Dziś nie można rozstrzygnąć, czy Fryderyk Chopin umarł z powodu gruźlicy, czy z powodu mukowiscydozy. Pewne jest jednak, że cierpiał na więcej niż jedną chorobę .

Naturalny przebieg choroby Chopina sugeruje, że mogła to być mukowiscydoza z towarzyszącą gruźlicą, bo poza objawami ze strony układu oddechowego artysta miał też zmiany dotyczące funkcjonowania jelit oraz zmiany w stawach (tzw. artropatie).

Na to, że Chopin mógł cierpieć na mukowiscydozę, wskazuje też fakt, iż jego bliscy krewni - ojciec Mikołaj, siostra Ludwika i najmłodsza siostra Emilia - mieli problemy z układem oddechowym. Emilia miała także objawy ze strony układu pokarmowego - zmarła w wieku 14 lat, z powodu krwawienia w jego górnym odcinku. Mukowiscydoza jest chorobą dziedziczną, którą dzisiaj wykrywa się w badaniach genetycznych. Ale do tego potrzebna jest próbka krwi lub tkanki (kość, mięsień sercowy wraz z naczyniami krwionośnymi, włosy).

E.D. Czy gdyby Chopin żył współcześnie, miałby szansę na wyleczenie?

- Niestety nie miałby szansy na całkowite wyleczenie, ponieważ nie prowadzimy jeszcze genetycznego leczenia przyczynowego. Miałby natomiast na pewno szanse na skuteczniejsze, bo kompleksowe i mniej dolegliwe leczenie, które mogłoby mu zapewnić jeszcze dłuższe życie i poprawić przede wszystkim tzw. jakość życia.

Dopiero wiek XIX pozwolił na zobiektywizowanie badania płuc (odkrycie prątka gruźlicy i rentgen), następnie odkryto streptomycynę i gen mukowiscydozy, a także opracowano leczenie kompleksowe mukowiscydozy. Nałożone dwie jednostki chorobowe, genetycznie uwarunkowana mukowiscydoza, najczęstsza genetyczna choroba rasy białej, i gruźlica, mogły wystąpić razem u F. Chopina z założeniem, że cierpiał na lekką formę mukowiscydozy. Za tym założeniem przemawiałaby – mimo zastrzeżeń niektórych badaczy – długość życia Artysty. Niestety, pracował po nocach, popełnił błąd, wyjeżdżając na Majorkę, gdzie dodatkowo się przeziębił, a wcześniejsze nieskuteczne leczenie nadszarpnęło system immunologiczny. Poza tym miał zapewnione: miłość rodzicielską, pobyt w Karlovych Varach i w Mariańskich Łaźniach, aeroterapię. Otaczano go ciepłem i czułością, zwłaszcza w Nohant. Miał spokój, choć stale się denerwował sytuacją w Polsce. Przyznawał się - "wieczorami grzmię na fortepianie”, a George Sand napisała, że potrafił go tak "ujeżdżać”, jak niegodziwy jeździec ujeżdża wierzchowca. Okładał instrument pięściami. Był genialny, a zarazem normalny. Jego leczenie natomiast było wg dzisiejszych standardów niestety „nienormalne” (tj. przede wszystkim niewystarczające) i jak się okazało - niezbyt skuteczne.

E.D.: Jak wyglądały ostatnie lata życia kompozytora? Czy bardzo cierpiał?

- Po zakończeniu związku z G. Sand (lipiec 1847 r.) zdrowie Chopina pogorszyło się, nasiliły się problemy z kaszlem, trudności z odkrztuszaniem plwociny, prawostronne bóle i kurcze nerwowe w klatce piersiowej, jego masa ciała stale się zmniejszała, wystąpiła depresja. Jednak w kwietniu 1848 roku słabowity Chopin wyjechał do Londynu i Szkocji. Tam pomimo złego stanu zdrowia (często był przykuty do łóżka, musiał być wnoszony po schodach) dawał liczne koncerty. Doktor Mallan zdesperowanego, gorączkującego i do cna wyczerpanego, kompozytora „wysztyftował” na jego ostatni w życiu koncert w dniu 16 listopada 1848 roku (na rzecz polskich emigrantów w sali Guildhall w Londynie). W listopadzie 1848 r. powrócił do Paryża. Od początku 1849 roku Chopin ledwo mógł mówić i opuszczać swoje łóżko. Często cierpiał z powodu bólów nadgarstków, rąk i kostek, miał krwotoki (prawdopodobnie masywne krwioplucie), krwawe wymioty, biegunki, obrzęki kostek i nóg, był bardzo wyczerpany. Szukał nowych porad lekarskich i łudził się mimo dalszych rozczarowań, co do skuteczności zalecanych terapii. W pierwszych dniach października 1849 roku Chopin bez podtrzymywania nie był w stanie sam siedzieć i miał stałą, silną duszność napady produktywnego kaszlu z plwociną i śladem krwi, duże dawki opium nie były w stanie tego powstrzymać. Agonia trwała cztery dni. Kompozytor bardzo cierpiał w ostatnim okresie swojego życia, lecz pomimo tego stale utrzymywał kontakt z przyjaciółmi i najbliższymi. Swojej siostrze Ludwice powiedział, że życzy sobie, aby Jego serce zabrała do Warszawy.

Fryderyk Chopin zmarł 17 października 1849 roku o 2.00 w nocy. Doktor J.B. Cruveilhier potwierdził śmierć, przeprowadził autopsję i wyjął serce, które zgodnie z ostatnią wolą Chopina siostra Ludwika przewiozła do Warszawy, gdzie zostało w urnie wmurowane w filar kościoła Św. Krzyża na Krakowskim Przedmieściu.

E.D.: Jakim artystą byłby Chopin gdyby nie jego choroba?

- Byłby geniuszem ponad wszelką wątpliwość. W wieku 7 lat rozpoczął komponowanie (był już wtedy autorem dwóch polonezów), zaś np. w wieku 17 lat będąc gościem księcia Mikołaja Radziwiłła w Antoninie - pomagał mu komponować "Fausta”. Posłużę się cytatem z André Gide'a, laureata nagrody Nobla w 1947 r.: "Richard Wagner wypełniał swoje emocje nutami, Fryderyk Chopin każdą nutę wypełniał swoją emocją. Nikt, tak jak on, nie potrafił tego czynić”. Ponieważ był geniuszem więc sądzimy, iż mimo choroby takim geniuszem by pozostał na zawsze. Wielkim nietaktem musiałby cechować się ten, kto by chciał genialną twórczość F. Chopina poddawać analizie w aspekcie rodzaju i klimatu kompozycji tworzonych w różnych fazach choroby i w stanie zdrowia. Ale zależność taką można domniemywać...

E.D.: Czy geniusz Chopina można w jakikolwiek sposób wyjaśnić chorobą?

- Biologia nie wyjaśnia talentu. To był zbiór unikalnych cech osobowych i prezentu od Pana Boga. Niektórzy dostrzegają związek pomiędzy tym, że kiedy się rodził, 22 lutego lub 1 marca ojciec grał na skrzypcach. My z kolei uważajmy, że urodził się 01.03.1810 roku jako że Jego mama, Tekla Justyna z Krzyżanowskich zawsze składała mu życzenia w marcu, a przecież matka wie, kiedy rodziła dziecko.

E.D.: Dlaczego tak istotne jest poznanie rzeczywistej przyczyny śmierci kompozytora?

- Drzewo genealogiczne rodziny Chopina oraz przebieg choroby zarówno u Niego samego jak i u ojca oraz dwóch sióstr wskazywać mogą na chorobę dziedziczną przekazywaną autosomalnie recesywnie. Taką chorobą jest mukowiscydoza. Prawie 100% pewności jej rozpoznania u Chopina dałoby przeprowadzenie badań molekularnych (genetycznych) jego doczesnych szczątków.

Po przeprowadzeniu badań serca F. Chopina czy innych szczątków (kości) członków rodziny wiele zagadek na temat chorób w rodzinie można by wyjaśnić. Można by próbować dokonać opartego nie tylko o objawy, ale i o badanie molekularne potwierdzenia rozpoznania mukowiscydozy u F. Chopina. Z drugiej strony - słuchaczowi preludiów, mazurków czy Etiudy Rewolucyjnej – może rzeczywiście wszystko jedno na co zmarł kompozytor. Byłoby to bardziej istotne dla pacjentów, którzy cierpią na choroby śmiertelne, szczególnie na mukowiscydozę. Pozwoliłoby im powiedzieć: Każdy z nas jest śmiertelny, ale każdy może być wielki, genialny. Jako Autorzy wywiadu mówimy tym chorym: "Nie smućcie się, korzystajcie z talentów, które dał wam Pan Bóg, jeśli w Niego wierzycie. Rozwijajcie własne talenty, a może zapewnią wam nieśmiertelność, jak to miało miejsce w przypadku ciężko chorego F. Chopina."

Bardzo dziękuję za rozmowę.

Ewelina Dłużyńska

tak dla zdrowia

Mukowiscydoza jest najczęściej występującą chorobą genetyczną. Objawia się przede wszystkim zaleganiem w układzie pokarmowym i oddechowym gęstego, trudnego do usunięcia śluzu. Jest nieuleczalna. W Polsce z tą chorobą żyje ok. 1000 – 1200 osób.

Zasadniczym badaniem przesądzającym o rozpoznaniu mukowiscydozy jest test potowy, czyli badanie chlorku potu w pocie. U noworodków wykonuje się badania przesiewowe z kropli krwi dziecka, u którego istnieje podejrzenie, że jest chore. Jednym z zasadniczych etapów procedury diagnostycznej jest badanie molekularne, mające na celu identyfikację patogennych mutacji genu CFTR, co pozwala na ostateczne potwierdzenie rozpoznania klinicznego. Ustalenie genotypu u osoby chorej na mukowiscydozę umożliwia weryfikację statusu nosicielstwa wśród krewnych oraz zaproponowanie rodzicom diagnostyki prenatalnej w przypadku kolejnej ciąży. Określenie genotypu CFTR u osób zdrowych planujących potomstwo umożliwia oszacowanie ryzyka posiadania dziecka chorego na CF. W przypadku gdy obydwoje rodzice są nosicielami mutacji genu CFTR, takie ryzyko jest zdecydowanie wyższe od populacyjnego (0,004%; 1:2500) i wynosi 25% (1:4).

Głównym winowajcą jest defekt jednego genu odpowiedzialnego za syntezę błonowego kanału chlorkowego CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) położonego na drugim ramieniu VII chromosomu. Chore dziecko dziedziczy dwa geny powodujące tę chorobę - jeden od ojca, drugi od matki. Zatem chore na mukowiscydozę dziecko może urodzić się jedynie wtedy, gdy oboje rodzice są nosicielami uszkodzonego genu. Najnowsze badania pokazuję, że jest to co 25 osoba. Należy przy tym pamiętać, że nosiciele nie są chorzy i nie należy ich leczyć. W Polsce rodzi się co roku ok. 150 dzieci dotkniętych mukowiscydozą, natomiast ok. 1,5 mln. Polaków, w równym stopniu kobiet i mężczyzn, stanowi grupę bezobjawowych nosicieli mutacji w genie CFTR.

Mukowiscydoza jest chorobą ogólnoustrojową. Objawy pojawiają się zarówno ze strony układu oddechowego, pokarmowego, ale także innych układów. Choroba ta może objawiać się na przykład wyłącznie niepłodnością u mężczyzn, którzy mają defekt genetyczny.

Zaburzenie transportu jonów chloru przez błony komórkowe oraz zwiększenie absorpcji sodu i wody prowadzi do powstania gęstej i lepkiej wydzieliny powodując choroby oskrzelowo-płucne. U ponad 90 % chorych występują objawy, takie jak: zaleganie lepkiego i gęstego śluzu w oskrzelach, uciążliwy kaszel, a niekiedy duszności mogące pojawić się już w wieku niemowlęcym. Charakterystyczne są także nawracające zapalenia oskrzeli i płuc, trudno poddające się typowemu leczeniu oraz przewlekłe zapalenie zatok bocznych nosa z polipami (głównie u starszych dzieci i dorosłych). Fizjoterapia oraz kompleksowe podawanie antybiotyków spowalnia nieodwracalne zmiany oskrzelowo - płucne.

Praktycznie u wszystkich chorych występują zmiany w układzie oddechowym. Zapobieganie i leczenie zakażeń dróg oddechowych polega przede wszystkim na podawaniu tzw. leków mukolitycznych upłynniających wydzielinę oskrzelową (najczęściej w formie inhalacji). W okresach nasilenia się procesów zapalnych stosuje się długotrwałą terapię antybiotykami podawanymi doustnie, dożylnie a także drogą wziewną.

Lepka wydzielina zmniejsza również wydzielanie enzymów trawiennych. W wyniku tego, u dzieci występują zakłócenia rozwoju, gdyż przyjmowane pożywienie przechodzi przez przewód trawienny nie rozłożone enzymatycznie, a rozkład ten jest niezbędny do absorpcji substancji odżywczych przez organizm. U około 75 % chorych występują zaburzenia odżywiania, a także powiększenie objętości brzucha. Często pierwszym objawem mukowiscydozy jest niedrożność smółkowa jelit w okresie noworodkowym. Leczenie polega przede wszystkim na zapewnieniu choremu wysokoenergetycznej i bogatobiałkowej diety, a także zwiększeniu dawki podawanych witamin, przede wszystkim A, D, E, K. Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki wymaga także przyjmowania przez całe życie preparatów enzymatycznych.

Zarówno u kobiet, jak u mężczyzn choroba ta może powodować niepłodność. U kobiet związane jest to ze wzrostem gęstości śluzu szyjkowego powodującego problemy w przewodzeniu plemników w kierunku komórki jajowej. U mężczyzn natomiast występuje niedorozwój nasieniowodów. Innymi objawy są: opóźnienie rozwoju fizycznego, upośledzenie rozwoju mięśni, szybkie męczenie się przy wysiłku, cukrzyca, niewydolność serca oraz marskość wątroby.

Fizjoterapia odgrywa znaczącą rolę w leczeniu mukowiscydozy. Należy ją rozpocząć zaraz po zdiagnozowaniu choroby, im wcześniej tym lepiej. Częstotliwość zabiegów zależy od postaci choroby. W przypadku chorych, u których zachodzą dużo szybsze zmiany w płucach zabiegi należy wykonywać częściej, a także wydłużać czas ich trwania. U osób z niewielkimi zmianami ilość zabiegów jest mniejsza (jeden w ciągu dnia). Przyjmuję się, że przeciętny chory powinien poddawać się zabiegom fizjoterapeutycznym 2 – 3 razy dziennie (ok. 20 minut każdy). W zasadzie wszyscy członkowie rodziny powinni włączyć się w wykonywanie zabiegów. Gdy chorzy usamodzielnią się, sami powinni wykonywać fizjoterapię według specjalnie opracowanych metod służących temu, by sami mogli wykonywać drenaż. Jednak nie należy zapominać o jak najczęstszym kontakcie z fizjoterapeutą. W niektórych krajach chorzy korzystają z takiej pomocy 2 – 3 razy w tygodniu, w Polsce nie ma niestety takiej możliwości. Wprowadzane są także techniki wspomagające drenaż: od klasycznego oklepywania klatki piersiowej po wykorzystywanie różnych urządzeń powodujących wibrację, a także uciski i wstrząsania klatki piersiowej. Jest też sporo technik alternatywnych opartych na stosowaniu pewnych urządzeń do drenażu. Są one niewielkie, tak wiec chory może mieć je zawsze ze sobą, nie będąc od nikogo uzależnionym.

Coraz lepsze zrozumienie mechanizmów choroby pozwala na próby stosowania nowych sposobów leczenia. Do obiecujących należy zaliczyć:

• inhalacje liposomów - pozwalające na upłynnienie śluzu i ułatwiające jego ewakuację;
• inhalacje rekombimowanych antypro-teaz, hamujące uszkodzenia oskrzeli przez enzymy proteolityczne;
• inhalacje (UTP) zwiększające uwodnienie płynu okołorzęskowego poprzez zwiększenie wydzielania Cl do światła oskrzeli;
• stosowanie cytokin, ograniczające aktywność stanu zapalnego;
• immunoglobuliny hiperimmunonizowane przeciwko najbardziej szkodliwej bakterii, Pseudomonas aeuroginosa;
• szczepionki przeciwko P. aeruginosa: doustne, wykorzystujące reakcję tkanki limfatycznej jelit;
• terapię genową, polegającą na wprowadzeniu prawidłowego genu CFTR do komórek nabłonka oddechowego; od trzech lat trwają próby kliniczne.

Mukowiscydoza jest chorobą nieuleczalną. Specjalistyczne zabiegi oraz leki pozwalają na przedłużenie życia chorych oraz poprawę jego jakości. Od kilkunastu lat datuje się wzrost osiągnięć w poznaniu tej choroby. Prowadzone na całym świecie badania naukowe stwarzają nadzieję na leczenie przyczynowe w najbliższych latach. Dzięki temu coraz więcej chorych rozpoczyna samodzielnie życie i podejmuję pracę.

Ewelina Dłużyńska

Źródła:

1. www.virtualcf.pl
2. www.mukowiscydoza.pl
3. www.labtestsonline.pl
4. www.muko.med.pl
5. www.nzoz.genomed.pl