Rak piersi – pod tym pojęciem kryje się kilka nowotworów. Trwające od kilkudziesięciu lat badania dotyczące nowotworu piersi pokazały, że wiemy o nim już całkiem dużo. Dzięki odkryciom medycyny możemy też coraz skuteczniej walczyć z różnymi typami nowotworu piersi, także w przypadku przerzutów. O rodzajach raka i najnowszych terapiach oraz o tym, jak wykorzystać czas na życie rozmawiamy z dr n. med. Elżbietą Senkus-Konefką, specjalistą onkologii klinicznej i radioterapii onkologicznej z Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Nawrót raka piersi zawsze jest dla kobiety i jej najbliższych ogromnym szokiem nieważne, czy nastąpił po kilku czy kilkunastu latach od pierwszej diagnozy. Czy nawrót w ogóle musi nadejść?

Nie musi. Większość chorych, obecnie leczonych, jest wyleczona z raka piersi, żyje bez nawrotu i umiera z innych przyczyn. W zależności od wyjściowego stopnia zaawansowana, przy wczesnym raku piersi ok. 30-40 % pacjentek będzie miało nawrót, w raku miejscowo zaawansowanym - większość.

Czy można przewidzieć, która kobieta jest na niego bardziej narażona, a która mniej? Czy zależy to od typu nowotworu?

Istnieje wiele tzw. czynników rokowniczych, czyli przewidujących nawrót. Po pierwsze zależy to od stopnia zaawansowania nowotworu czyli wielkości guza, zajęcia węzłów chłonnych, czy też wielkości przerzutów węzłowych. Wiele zależy też od biologii nowotworu. Postęp w medycynie powoduje, że wiemy na ten temat już coraz więcej, ale wciąż nie wiemy wszystkiego. Podstawową informacją, którą dysponujemy jest z jednej strony stopień złośliwości nowotworu określany w badaniu patomorfologicznym z drugiej tzw. fenotyp nowotworu. Rak piersi to nie jest jedna choroba, a co najmniej kilka chorób, które łączy to, że pochodzą z gruczołu piersiowego, ale z których każda przebiega inaczej i inaczej odpowiada na leczenie. Nowotwory piersi można podzielić na tzw. luminalne, czyli te z dodatnimi receptorami estrogenowymi (hormonozależne), HER2-dodatnie i potrójnie ujemne. Najlepsze rokowanie jest w rakach luminalnych, a najgorsze w potrójnie ujemnych.

W tej chwili istnieje możliwość wykonania badań molekularnych, które w przypadku raków luminalnych umożliwiają nam przewidzenie ryzyka nawrotu w oparciu o badania ekspresji genu. Niestety są w Polsce rzadko stosowane z powodu bardzo kosztownej procedury, która w dodatku nie jest refundowana.

Czym różni się rak piersi zaawansowany od rozsianego?

Przede wszystkim pojęcie zaawansowanego raka piersi jest mało precyzyjne. Generalnie raki dzielimy na wczesne, miejscowo zaawansowane i rozsiane. Jeśli chodzi o raki zaawansowane to najczęściej obejmują one nowotwory miejscowo zaawansowane, czyli takie które nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego, gdzie nie ma przerzutów rozległych oraz na nowotwór rozsiany, w którym są już przerzuty.

W jakim wieku kobiety są najczęściej dotknięte nawrotem?

Tu wiek nie ma tak dużego znaczenia. Rak piersi jest nowotworem związanym przede wszystkim z wiekiem bardziej podeszłym, 3/4 raków piersi występuje po 50-tym roku życia. Natomiast, jeśli statystycznie patrzymy na ryzyko nawrotu, to jest ono nieco wyższe u pacjentek bardzo młodych. To dotyczy różnicy w typach nowotworów. U pacjentek młodych rzadziej występują raki luminalne, a częściej raki HER-dodatnie i potrójnie ujemne, które rokują gorzej. Młode kobiety mają też bardziej zaawansowane nowotwory, bo nie należą one do populacji objętej badaniami przesiewowymi. Tam w zasadzie wszystkie nowotwory wykrywane są jako objawowe, podczas gdy u kobiet starszych w wieku 50-69 lat wykrywane są w dużym stopniu raki bezobjawowe, które są generalnie mniejsze. Dlatego młode kobiety mają częściej zaawansowane nowotwory w bardziej agresywnej postaci. U młodych pacjentek występują też gorsze rokowania. Mechanizm tego zjawiska nie jest jeszcze do końca poznany, ale tak wskazują potwierdzone dane.

Kiedy wiemy, że nastąpił nawrót, a kiedy mamy do czynienia z pierwotnym nowotworem?

W zależności od lokalizacji. Jeżeli przerzut dotyczy innego narządu niż druga pierś o opieramy się przede wszystkim na badaniach histopatologicznych. Jeśli są to bardzo mnogie przerzuty to prawdopodobieństwo, że to coś innego niż rak jest bardzo niskie.Podsumowując: jeśli mamy do czynienia z mnogimi przerzutami i nie ma podejrzeń innego nowotworu, to raczej są to przerzuty odległe z raka piersi. Natomiast jeżeli mamy do czynienia z pojedynczą zmianą w innym narządzie niż piersi, to może być on zarówno przerzutem, jak i drugą zmianą pierwotną. Sytuacja taka wymaga wykonania biopsji w celu potwierdzenia. W przypadku, gdy biopsja wykaże zmianę w drugiej piersi i wyjdzie inny typ raka, to jest to najczęściej drugi pierwotny nowotwór, natomiast jeśli wyjdzie ten sam typ raka to tak naprawdę nigdy do końca odpowiedzi nie znamy. W ocenie nowotworu kierujemy się cechami klinicznymi i jeśli to pojedynczy guzek, traktujemy go jako drugą zmianę pierwotną, która rokuje lepiej i leczymy założeniem, że jest to drugi, niezależny rak.

Jakie narządy są najczęściej atakowane przy przerzutach?

W raku piersi najczęściej są to kości, węzły chłonne, płuca, wątroba i mózg.

Czy pojawienie się nawrotu może zależeć np. od stylu życia, chorób współistniejących? Czy można się przed nim uchronić?

Coraz więcej mówi się o znaczeniu wysiłku fizycznego. Ma on znaczenie zarówno dla obniżenia ryzyka rozwoju samego nowotworu, jak i jego nawrotu. Podobne znaczenie ma utrzymywanie prawidłowej wagi ciała, ewentualnie jej korekta, gdy waga jest nadmierna. Oczywiście mamy tu na myśli powolną utratę wagi nie drastyczną. Na pewno konsultacja dietetyczna i uprządkowanie sposobu odżywiania odgrywa znaczącą rolę.

Jak najlepiej wykorzystać czas na życie?

To bardzo trudne pytanie. Zależy od wielu czynników: światopoglądu, przekonań, stopnia wsparcia ze strony najbliższych. Trzeba znaleźć równowagę w relacjach z rodziną, uporządkować sytuację finansową. Warto podjąć leczenie nawet wtedy, gdy ma ono skutki uboczne. Oczywiście leczenie nie może być za wszelką cenę i nie może być gorsze od choroby. Z drugiej strony, należy w miarę możliwości cieszyć się życiem, aby mieć z niego jak najwięcej, nie odkładać rzeczy, które chce się zrobić. Moja filozofia jest taka: jeśli mam pacjentkę z zaawansowanym nowotworem, której nie jestem w stanie wyleczyć, a ona chce pojechać na wycieczkę, o której zawsze marzyła – to niech pojedzie, jeśli chce odwiedzić wnuki - to niech je odwiedzi, nawet jeśli ten wyjazd spowodowuje skrócenie jej życia o kilka tygodni. Utrzymanie odpowiedniej jakości życia jest tego warte.

Istnieje duża świadomość raka piersi HER2-dodatniego (dzięki kampaniom edukacyjnym), na który choruje jedynie 18% chorych. Jednak o najbardziej „popularnym” typie HER2-ujemnym mówi się niewiele, a przecież jego rokowania na wyzdrowienie są lepsze? Z czego to wynika?

Zainteresowanie rakiem HER2-dodatnim wynika z tego, że w ostatnich latach w tym typie nowotworu był największy postęp. Zostały wynalezione leki, które w dużym stopniu zmieniły biologię nowotworu i było się czym pochwalić. Istniało też duże zainteresowanie w stosunku do nowych kosztownych terapii. W przypadku pozostałych typów, szczególnie nowotworu potrójnie ujemnego, który jest taką sierotą, nikt o nim nie chce mówić, bo niewiele jest tu dobrego do powiedzenia. Nie jest to temat ciekawy dla dziennikarzy, firmy farmaceutyczne też nie prowadzą w tym zakresie kampanii. Ostatnio budzi się trochę temat raka luminalnego z uwagi na postęp w ostatnich latach, który dotyczy kilku grup leków.

Jakie są rokowania dla pacjentek z różnym typem nowotworu?

W tej chwili mediana przeżycia chorej z rozsianym luminalnym rakiem piersi sięga 5 lat. Podobnie jest z rakiem HER2-dodatnim, chociaż on wymaga bardziej agresywnego leczenia. Nadal najgorsze wyniki są w raku potrójnie ujemnym, gdzie średnie przeżycie wynosi około 2 lat.

Zaawansowany rak piersi w świadomości pacjentek nadal pozostaje wyrokiem, choć jego wykonanie może do pewnego stopnia ulec odroczeniu. Onkologia to dziedzina medycyny, która rozwija się bardzo szybko, a jednocześnie w tej właśnie dziedzinie medycyny pokładane są największe nadzieje, bo chodzi o życie. Jakie są nowe nadzieje dla chorych na zaawansowanego raka piersi?

Mam taką osobistą filozofię, że każdy nowotwór ma „swoje 5 minut”. Miał je np. rak HER2-dodatni, ale teraz w tym obszarze specjalnie nic się nie dzieje. Obecnie swój czas ma rak luminalny i dotyczy to zarówno leków celowanych, jak i jednego leku, który jest dostępny na rynku od kilku lat i który, jak się obecnie okazało jest lepszy od całej reszty. Myślę o jednym z preparatów hormonalnych. Są jeszcze nieopublikowane wyniki badania klinicznego, które potwierdziły jego wyższość nad innymi lekami, co na pewno zmieni filozofię leczenia. Przy czym jest to leczenie może nie najtańsze, ale i niespecjalnie drogie.

Cały czas czekamy na zogniskowanie uwagi na rakach potrójnie ujemnych, ale poszukiwanie leku na ten rodzaj raka jest najtrudniejsze, ponieważ to nie jest jeden typ raka. Jeśli weźmiemy 100 proc. nowotworów piersi, to 60-65 proc. będą stanowiły raki luminalne, 20 proc. - raki HER2-dodatnie i to są dość jednorodne populacje. Zostanie nam ok. 15% różnych typów nowotworów. Mamy tu do czynienia z różnymi biologiami nowotworów łącznie określanych jako „potrójnie ujemne”. Prowadzenie badań klinicznych w tak niejednorodnych populacjach jest szczególnie trudne także dlatego, że takich chorych jest mało. To wymaga współpracy międzynarodowej i zaangażowania dużych środków, żeby te pacjentki z różnych krajów przebadać. Na dzień dzisiejszy są dwie subpopulacje raka potrójnie ujemnego, w których coś się dzieje. Pierwsza to nosicielki mutacji genu BRCA1 i BRCA2. Chemioterapia oparta na związkach platyny, która jest niezbyt skuteczna u innych pacjentek, akurat skuteczna jest u nosicielek mutacji, co wynika z mechanizmu działania tych białek.

Z drugiej strony, została stworzona grupa leków, które się nazywają inhibitory PARP, która też specyficznie wykorzystuje mechanizm związany z brakiem czynnego białka BRCA1 lub BRCA2. Wybiórczo uszkadza te komórki, które tego białka nie mają, czyli komórki nowotworowe nosicielek mutacji.

Co jest ważne przy leczeniu pacjentek?

Najważniejsza jest kompleksowość. Oczywiście, leczenie przeciwnowotworowe opiera się głównie na niszczeniu samego nowotworu, ale trzeba też pamiętać o niwelowaniu dolegliwości i zmniejszaniu ich nasilenia. W zależności od typu dolegliwości i lokalizacji przerzutów istnieją różne problemy. Najczęstszą lokalizacją przerzutów przy raku piersi są kości i są one źródłem bardzo dużych dolegliwości, trzeba w tym przypadku podawać preparaty, które modyfikują metabolizm kostny i opóźniają powstawanie powikłań kostnych. W przypadku takich powikłań mówimy o bólach i złamaniach, co wiąże się np.
z koniecznością stosowania radioterapii. Potrzebna jest bardzo dobra opieka objawowa, aby umiejętnie radzić sobie z wszelkimi dolegliwościami występującymi u chorych. Bardzo ważny jest też dobry kontakt z lekarzem. Chociaż lekarze poświęcają pacjentkom niewiele czasu w trakcie wizyt, powinni uważnie wsłuchiwać się w ich potrzeby, bo to co nam się może wydawać dolegliwością mało uciążliwą, z punktu widzenia pacjentki może wyglądać zupełnie inaczej.

Dziękuję za rozmowę.