Coraz częściej wykorzystywane w codziennej praktyce kardiologicznej, procedury hybrydowe łączą w sobie techniki zabiegowo - interwencyjne i procedury chirurgiczne. Zapotrzebowanie na nie będzie wzrastać - mówią eksperci z Sekcji Rytmu serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

 

Złożone problemy, kompleksowe rozwiązania

– We współczesnej medycynie klinicznej, w tym także w kardiologii, wiele metod leczniczych zmierza do wspólnego mianownika, czyli możliwości jednoczasowego zastosowania różnych procedur medycznych w ramach jednej obranej strategii terapeutycznej – tłumaczy dr hab. n. med. Maciej Sterliński, kierownik Pracowni Elektrofizjologii Kliniki Zaburzeń Rytmu Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie, przewodniczący elekt Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
– Procedury hybrydowe łączące w sobie techniki zabiegowe i interwencyjne typowe dla elektroterapii, elektrofizjologii czy hemodynamiki z procedurami chirurgicznymi już teraz są wykorzystywane
w codziennej praktyce kardiologicznej a zapotrzebowanie na nie będzie stale rosło. Pacjenci
z urządzeniami wszczepialnymi żyją obecnie długie lata i z czasem niezbędna okazuje się u nich
np. wymiana elektrod urządzenia wszczepialnego (stymulatora, kardiowertera-defibrylatora), doszczepienie nowych elektrod z dostępu chirurgicznego lub wykonanie ablacji podłoża arytmii
z dostępu epikardialnego. Takie procedury są bardzo złożone i wymagają jednoczasowego zastosowania postępowania zabiegowo-interwencyjnego, anestezjologicznego, procedur kardiochirurgicznych lub zabezpieczenia kardiochirurgów i perfuzjonistów (dot. krążenia pozaustrojowego). Taka kompleksowość składa się właśnie na procedurę hybrydową, od greckiego hybris oznaczającego połączenie, wymieszanie – mówi dr hab. n. med. Maciej Sterliński.

Hybris czyli łączenie

Kilkadziesiąt, a nawet kilkanaście lat temu leczenie kardiologiczne można było podzielić na leczenie zachowawcze, inwazyjne i kardiochirurgiczne. W obecnych czasach codzienna praktyka kliniczna coraz częściej wykorzystuje różne procedury i techniki z każdego z tych zakresów. Schorzenia pacjentów kardiologicznych zazwyczaj wymagają zastosowania więcej niż jednej metody leczenia. Pacjenci, którzy rozwijają choroby układu krążenia na przestrzeni swojego życia w celu poprawy rokowania niejednokrotnie wymagają zastosowania
w terapii wszystkich tych metod. – mówi dr hab. n. med. Maciej Sterliński. – Nierzadko w trakcie terapii techniki te wzajemnie się uzupełniają i przeplatają .

Nie tylko serce

Interwencje kardiologiczne rzadko są związane jedynie z zabiegami w obrębie samego serca lecz dotyczą całego układu naczyniowego, np. podczas angioplastyki naczyń tętniczych, kardiolodzy rozszerzają tętnice udowe, szyjne czy nerkowe. Dodatkowo, w obrębie tych naczyń coraz częściej stosuje się ablacje, by zredukować niekorzystne mechanizmy patofizjologiczne, sprzyjające rozwojowi chorób takich jak nadciśnienie tętnicze czy płucne.

Wspólny mianownik technik chirurgicznych i przeznaczyniowych

Jednymi z procedur hybrydowych są niektóre zabiegi elektrofizjologiczne. W celu przeprowadzenia ablacji, elektrofizjolog musi znaleźć miejsce, w którym powstaje arytmia. Zazwyczaj jej podłoże jest zlokalizowane od strony wsierdzia czyli wewnątrz – tam, gdzie możliwe jest dotarcie cewnikiem do jamy serca. Lokalizacja „na zewnątrz serca” czyli ponadsierdziowa dotyczy małego odsetka chorych. Pewne ogniska arytmii są dostępne poprzez żyły serca, ale tylko tam, gdzie prowadzi żyła.– Jeśli chcemy uzyskać dostęp w innym miejscu, trzeba przejść przez osierdzie. Zazwyczaj robi się to przy pomocy nakłucia worka osierdziowego. Do pewnych rodzajów ablacji konieczna jest jednak kontrola wizualna powierzchni serca i wtedy elektrofizjolog wykonuje ablację przezcewnikowo
a kardiochirurg przygotowuje dostęp przezskórnie i precyzyjnie niszczy wybrane arytmogenne obszary pod kontrolą wideotorakoskopu.– mówi dr hab. n. med. Maciej Sterliński.

Terapia resynchronizująca z wszczepieniem elektrody lewokomorowej do żyły serca to kolejny przykład procedury hybrydowej. Ma ona zastosowanie, gdy kardiolog elektrofizjolog z powodu ograniczeń technicznych nie może tego zrobić. – Przeszkodą mogą być przewężenia żył, niekorzystne warunki anatomiczne lub elektryczne dla stymulacji. Taka sytuacja występuje u 1-2 na 100 pacjentów. Wtedy może się okazać, że elektrodę do prawej komory
i prawego przedsionka wszczepimy klasyczną metodą przeznaczyniową przez żyłę, ale chirurg musi otworzyć osierdzie i elektrodę lewokomorową naszyć na lewą komorę, czyli w zabiegu wykorzystujesię zarówno procedurę przeznaczyniową jak i kardiochirurgiczną – mówi
dr hab. n. med. Maciej Sterliński.

Rosnące potrzeby

W Polsce jest już kilkaset tysięcy pacjentów, którzy żyją długie lata z urządzeniami wszczepialnymi. Jeśli po latach chory wymaga wymiany lub usunięcia elektrod, zabiegi wykonuje się przeznaczyniowo. Są to trudne zabiegi, wymagające wsparcia kardiochirurgicznego.

Implantacja defibrylatora podskórnego to również przykład procedury hybrydowej. Podczas zabiegu wszczepia się urządzenie, które jest relatywnie proste i w założeniu nieobarczone niedogodnościami typowymi dla klasycznego kardiowertera-defibrylatora, takimi jak wprowadzanie elektrody do układu naczyniowego. – Taki defibrylator wszczepia się całkowicie podskórnie – wymaga to stosunkowo niewielkiego dostępu, ale mimo wszystko większego niż przy klasycznych urządzeniach. Korzystamy wtedy z doświadczeń kardiologów związanych z zabiegami chirurgicznymi oraz z fluoroskopią rentgenowską – tłumaczy dr hab. n. med. Maciej Sterliński.

Kilkunastu specjalistów w jednym miejscu i czasie

Procedury hybrydowe wymagają zastosowania w trakcie jednego zabiegu kilku linii strategicznych– Trzeba pamiętać, że nie ma błahych i prostych zabiegów.– mówi dr hab. n. med. Maciej Sterliński. – Osobiście uważam, że w przypadku większości zabiegów – nawet
z pozoru prostych, zawsze należy liczyć się z tym, że coś może pójść nie tak. Przewidywanie w medycynie jest bardzo ważne, dlatego też do skomplikowanych zabiegów hybrydowych z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii angażuje się wielu specjalistów – mówi dr hab. n. med. Maciej Sterliński.

Specjaliści uczestniczący w zabiegu hybrydowym to przeważnie kardiolog, anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna, kardiochirurg, instrumentariuszki kardiochirurgiczne, technik rentgenowski oraz perfuzjonista – w razie potrzeby zastosowania krążenia pozaustrojowego. W jednym czasie i miejscu musi być od kliku do kilkunastu osób personelu lekarskiego, pielęgniarskiego i technicznego
o wysokich kwalifikacjach. Złożone zabiegi hybrydowe wymagają doświadczenia, wysokich kwalifikacji, perfekcyjnej organizacji i dużej zdolności przewidywania. Kilka osób podczas takiego zabiegu zaangażowanych jest bezpośrednio, a część – na przykład kardiochirurg czy perfuzjonista – mogą pozostawać w gotowości. W planie pracy sprawdza się dostępność personelu i szacuje pilność ewentualnego wezwania po wsparcie dodatkowych specjalistów.

Wysokospecjalistyczne wyposażenie

Wyposażenie sali hybrydowej jest bardzo kosztowne, gdyż kosztuje nawet kilkanaście milionów złotych. Musi ona spełniać standardy takie standardy jak sala operacyjna, podlega określonym standardom monitorowania i prowadzenia znieczulenia. Posiada możliwość stałego podglądu radiologicznegu z możliwością rejestracji filmów. W tego typu pracownie zaopatrzona jest obecnie większość referencyjnych ośrodków kardiologicznych w dużych miastach.

– W Instytucie Kardiologii w Warszawie pacjentów kwalifikowanych do złożonych zabiegów, które muszą być przeprowadzane w pracowni hybrydowej jest coraz więcej. Takie zabiegi odbywają się
codziennie. Pracownia hybrydowa jest inwestycją, która nie jest wykorzystywana jedynie od święta, ale na co dzień przynosi korzyść pacjentom kardiologicznym. – mówi dr hab. n. med. Maciej Sterliński.