Astma oskrzelowa to jedna z najczęściej występujących, niezakaźnych chorób, stwarzających poważne obciążenie nie tylko dla pacjentów, ale też ich bliskich, a z uwagi na ogromne koszty – także dla społeczeństwa.

W tym roku Światowy Dzień Astmy obchodzony jest 1 maja, a Międzynarodowy Dzień Astmy i Alergii – 3 maja. Święta te ustanowiono, by zwrócić uwagę wszystkich na globalny problem, jaki stanowią te schorzenia. Dla wszystkich dotkniętych astmą choroba oznacza pogorszenie jakości życia. Tymczasem odpowiednie leczenie pozwala zapomnieć o ograniczeniach, o poczuciu strachu, wykluczenia, pozwala żyć pełnią życia. Światowemu Dniu Astmy przyświeca hasło: „Never too early, never too late. It is always the right time to address airway disease[i]” – czyli „Nigdy za wcześnie, nigdy za późno. Zawsze jest odpowiedni czas, by zająć się chorobami układu oddechowego”.

Czym jest astma

Astma oskrzelowa jest przewlekłą, zapalną chorobą dróg oddechowych, najczęściej o podłożu alergicznym. To choroba o zmiennym przebiegu, wystąpienie jej objawów trudno przewidzieć. Czasem dolegliwości pojawiają się kilka razy w ciągu doby, czasem kilka razy w miesiącu, ich nasilenie także może się bardzo różnić.  W napadzie astmy dochodzi do nadmiernego skurczu mięśni znajdujących się w ścianie oskrzeli, co wywołuje uczucie duszności i kaszel.  U chorych na astmę oskrzela kurczą się zbyt łatwo i zbyt mocno, i cały czas toczy się w nich proces zapalny, co w końcu prowadzi do niekorzystnej przebudowy tkanki.

Przyczyny astmy

Najczęściej astma oskrzelowa ma podłoże alergiczne – jest reakcją układu oddechowego na kontakt z alergenem. Największe znaczenie mają tu alergeny wziewne – cząsteczki wdychane
z powietrzem, takie jak pyłki roślin, roztocza kurzu domowego, alergeny pleśni, sierść zwierząt itp. W astmie alergicznej, podobnie jak w innych chorobach alergicznych, dochodzi do reakcji układu odpornościowego na substancję, która teoretycznie nie powinna jej wywołać i u osób zdrowych nie wywołuje. Ostatecznie w przebiegu choroby w oskrzelach utrzymuje się przewlekły stan zapalny.

Inny rodzaj astmy mogą wywołać niektóre substancje lecznicze, na przykład kwas acetylosalicylowy (tzw. „astma aspirynowa”[ii]) czy stosowane w terapii chorób układu krążenia betablokery. Czynnikiem ryzyka rozwoju astmy u dzieci są częste infekcje dróg oddechowych. Astma oskrzelowa może też być kolejnym etapem choroby alergicznej – u pacjentów, którzy wcześniej cierpieli z powodu alergicznego nieżytu nosa czy też atopowego zapalenia skóry. I jak w przypadku chorób alergicznych – znaczenie może mieć genetyczna podatność na rozwój choroby.

Objawy choroby

Podstawowe objawy astmy to:

· duszność,

· kaszel,

· uczucie ucisku w klatce piersiowej,

· świszczący oddech.

Dolegliwości najczęściej mają charakter napadowy. Mogą się pojawić nagle, w nocy, może je wywołać zimne powietrze, stres, duży wysiłek fizyczny czy infekcja. Przyczyną napadowej duszności może być również smog, czyli wysokie zanieczyszczenie powietrza. Napadom astmy alergicznej sprzyja kontakt z alergenem. Bez odpowiedniego leczenia dolegliwości nasilają się, dochodzi do trwałego upośledzenia funkcjonowania dróg oddechowych.

Astma w liczbach

Każdego roku z powodu astmy i jej następstw (np. przewlekłej obturacyjnej choroby płuc) na całym świecie umiera rocznie około 180 tysięcy osób[iii]. Szacuje się, iż na astmę choruje na świecie – w zależności od kraju – od 1 do 18% populacji[iv]. Według WHO – Światowej Organizacji Zdrowia – jest to globalnie ponad 235 milionów osób, które nie mogą spokojnie, bezpiecznie oddychać. Dużą grupę stanowią dzieci[v]. W Polsce na astmę choruje około
4 milionów osób. Według badania ECAP w 2007 roku na astmę chorowało w Polsce około 11% dzieci w wieku 6–14 lat i około 9% populacji dorosłych[vi].

Diagnostyka

Rozpoznanie astmy bazuje na ocenie charakterystycznych dla tej choroby objawów oraz dokładnym wywiadzie lekarskim. Potwierdzeniem jest wynik badania spirometrycznego, oceniającego funkcjonowanie układu oddechowego albo testy prowokacyjne, czyli poddanie pacjenta działaniu czynnika, który wywołuje napad astmy.

Pewne kłopoty może sprawiać diagnostyka u małego dziecka, u którego w pierwszej kolejności zwykle podejrzewa się nawracające infekcje dróg oddechowych. Jednak i z tym doświadczony lekarz powinien sobie poradzić, zwłaszcza że wraz z rozwojem dziecka objawy stają się bardziej czytelne.

Leczenie - czyli kontrola astmy

Astmy nie można wyleczyć, jednak możliwa jest jej kontrola – doraźna, czyli zapobieganie zaostrzeniom – występowaniu dolegliwości lub przynajmniej ich znaczne ograniczenie i złagodzenie oraz długofalowa – powstrzymanie postępu choroby i trwałego spadku wydolności układu oddechowego.

Światowa Inicjatywa na rzecz Zwalczania Astmy (GINA) – specjalnie powołana międzynarodowa organizacja zajmująca się problemem astmy – wyróżnia dwie podstawowe grupy leków:

1. leki działające doraźnie, krótko, ale szybko łagodzące dolegliwości (rozszerzające oskrzela)

2. leki utrzymujące astmę pod stałą kontrolą – przyjmowane systematycznie, zapobiegające napadom, o działaniu głównie przeciwzapalnym.

Lekami przeciwzapalnymi pierwszego rzutu w każdym przypadku astmy, uznawanymi obecnie za najskuteczniejsze w kontroli tej choroby, są wziewne glikokortykosteroidy (ICS). Wziewne glikokortykosteroidy poprawiają czynność płuc i zmniejszają wrażliwość układu oddechowego, zapobiegając zaostrzeniom lub znacznie je osłabiając. Tym samym mają korzystny wpływ na jakość życia pacjentów[vii].

Drugą grupą leków są długo działające (przez około 12 godzin) wziewne beta2-mimetyki (LABA), które rozszerzają oskrzela, redukując ich napięcie i obrzęk błony śluzowej. Nie stosuje się ich w monoterapii, lecz zwykle w skojarzeniu z ICS[viii]. U pacjentów, u których ta terapia nie daje oczekiwanych efektów, włącza się niekiedy długo działające leki przeciwcholinergiczne, także rozszerzającej oskrzela.

Do leków przeciwzapalnych należą też leki antyleukotrienowe, również stosowane
w terapii skojarzonej. Doraźnie – dla szybkiego złagodzenia objawów astmy, podaje się także leki z grupy beta2-mimetyków, ale krótko działających (SABA) oraz z grupy leków przeciwcholinergicznych – skuteczne krócej (do 4-6 godzin) niż leki długo działające, ale dające prawie natychmiastowy efekt[ix].

W ciężkich przypadkach astmy, kiedy standardowe leczenie nie przynosi pożądanych wyników, stosuje się doustne glikokortykosteroidy, jednak terapia nimi, z uwagi na ryzyko poważnych działań niepożądanych, powinna trwać jak najkrócej.

Nową i najbardziej obiecującą grupą leków dla najciężej chorych są leki biologiczne, oddziałujące na mechanizm powstawania reakcji astmatycznej – omalizumab, mepolizumab, benralizumab. Trwają intensywne badania nad kolejnymi. Dwa pierwsze z tych leków dostępne są już w Polsce w ramach finansowanych przez Ministerstwo Zdrowia programów lekowych.

Nowości w terapii astmy umiarkowanej

Choć możliwości dobrej kontroli astmy są coraz większe, szacuje się, że u ponad połowy pacjentów ze zdiagnozowaną już chorobą ta kontrola jest niewystarczająca[x]. Wynika to m.in. z naturalnej skłonności pacjentów z chorobami przewlekłymi do lekceważenia zaleceń lekarskich w okresie niewystępowania dolegliwości. Nie tylko w astmie takie postępowanie, czyli brak compliance, szybko prowadzi do utraty kontroli nad chorobą.

Edukacja pacjentów jest niezbędna, jednak specjaliści starają się zwiększyć skuteczność stosowanych terapii niezależnie od determinacji chorych. Do niedawana schemat leczenia był dość sztywny, obecne wytyczne GINA podchodzą do niego bardziej elastycznie. Zachęcają
np. do szybkiej intensyfikacji terapii w sytuacji pogorszenia kontroli i częstszych zaostrzeń, ale też jej ograniczania – redukcji dawek i liczby leków, gdy stan pacjenta jest stabilny[xi].

Obserwacje wskazują, iż pacjenci z lżejszą postacią astmy w przypadku zaostrzeń sięgają na ogół po doraźnie – krótko działające leki łagodzące objawy, przede wszystkim beta2-mimetyki. Gdy objawy się nasilają – zwiększają dawkę leku. Nie stosują natomiast stale leków przeciwzapalnych, co musi skutkować pogorszeniem stanu zdrowia i utratą kontroli nad astmą. Takie postępowanie znajduje też potwierdzenie w obecnych zaleceniach, w myśl których w łagodnych postaciach astmy należy podawać przede wszystkim leki objawowe[xii]. Postuluje się więc zmianę zaleceń w kierunku wczesnego włączania leków przeciwzapalnych (przede wszystkim wziewnych glikokortykosteroidów) w terapii skojarzonej, oczywiście dobranej do indywidualnych potrzeb chorego[xiii].

Możliwe jest podawanie dwóch leków wziewnych w terapii skojarzonej podczas jednej aplikacji. Tak zwana terapia SMART zakłada stosowanie zarówno w leczeniu podtrzymującym, jak i doraźnym połączenia leków z grup ICS i LABA. Do niedawna ta terapia dostępna była tylko dla osób dorosłych. Zgodnie z nowymi wskazaniami rejestracyjnymi terapia SMART może być stosowana już od 12. roku życia. I takie leczenie będzie z pewnością skuteczniejsze, co udowodniły przeprowadzone już badania[xiv].

Nowe nadzieje w astmie ciężkiej

Szacuje się, iż u około 5–10 % chorych na astmę nie udaje się osiągnąć kontroli choroby dzięki standardowo stosowanej terapii, zgodnej z międzynarodowymi zaleceniami[xv]. W Polsce ciężką postać astmy ma kilka tysięcy osób. To w tej grupie chorych skala zaostrzeń, hospitalizacji, ciężkich powikłań jest największa. I u nich z reguły konieczne było podawanie glikokortykosteroidów systemowych – doustnych, których długotrwałe stosowanie jest obciążone wieloma skutkami niepożądanymi (negatywny wpływ na układ krążenia, wzrost ryzyka jaskry, zaćmy, osteoporozy, cukrzycy typu 2, choroby wrzodowej itd.). Ponieważ ciężkie napady astmy stanowią zagrożenie dla życia, z leków tych nie można rezygnować.

Jednak od kilku lat mamy nowoczesne leki biologiczne, skuteczne i nieobciążone takimi działaniami niepożądanymi. Leki te blokują mechanizm reakcji astmatycznej. Z uwagi na wysoki koszt terapii w Polsce leki biologiczne są dostępne w ramach specjalnych programów finansowanych przez Ministerstwo Zdrowia. Obecnie realizowane są dwa programy, z których korzystać mogą pacjenci spełniający precyzyjnie określone warunki:

1. leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem,

2. leczenie ciężkiej astmy eozynofilowej mepolizumabem.

W USA w listopadzie ubiegłego roku, a w Europie – w styczniu roku bieżącego, został zarejestrowany i dopuszczony do stosowania nowy lek biologiczny, skuteczny w walce z ciężką postacią astmy – benralizumab. Trwają badania nad kolejnymi.

Leki biologiczne to wysoko wyspecjalizowane leki o działaniu układowym, wytworzone metodami biotechnologii, z wykorzystaniem inżynierii genetycznej. Mechanizmy ich działania w organizmie są różne, ale zawsze skuteczne u prawidłowo wskazanych pacjentów.

Według zaleceń GINA leki biologiczne, jako najbardziej efektywne i bezpieczne,
w przypadkach najcięższej postaci astmy powinny być stosowane od razu, gdy nie sprawdza się podstawowy schemat leczenia (zamiast doustnych glikokortykosteroidów)[xvi].
W praktyce tak się nie dzieje z uwagi na koszty terapii. Jednak dostęp do leków biologicznych jest coraz szerszy, choć czasem środowiskiem pacjentów w Polsce wstrząsają zapowiedzi jego ograniczenia (tak np. zdarzyło się na początku tego roku, gdy pojawiły się informacje
o możliwości ograniczenia dostępu do omalizumabu). I wciąż podejmuje się starania
o rozszerzenie wskazań do terapii biologicznych, m.in. o możliwość korzystania z nich nie tylko przez dorosłych. Prowadzone są badania nad kolejnymi lekami biologicznymi skutecznymi
w walce o spokojny i głęboki oddech, bez astmatycznego świstu. Przed chorymi nadzieja na coraz lepsze życie.