Raport Uczelni Łazarskiego „Choroba Parkinsona – analiza kosztów ekonomicznych i społecznych” - KIERUNKI RACJONALIZACJI OPIEKI NAD PACJENTAMI Z CHOROBĄ PARKINSONA

Raport przygotowany przez Uczelnię Łazarskiego przedstawia dane umożliwiające ocenę opieki nad pacjentami  z chorobą Parkinsona w Polsce. Zawiera także wnioski i rekomendacje dotyczące ograniczenia społecznych konsekwencji choroby Parkinsona oraz racjonalizacji wydatków publicznych w obszarze neurologii i neurochirurgii, w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, lecznictwa szpitalnego i rehabilitacji, które powinny być uwzględnione w polityce zdrowotnej państwa.

Opiekę medyczną nad osobami z chorobą Parkinsona w miejscu ich zamieszkania sprawują i koordynują lekarze POZ. W sytuacji, gdy zaistnieje konieczność dalszych badań i konsultacji specjalistycznych, leczenie jest prowadzone w   ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w poradni neurologicznej. Chorzy mają też zapewniony dostęp do leczenia szpitalnego m.in. w oddziałach neurologii, chorób wewnętrznych oraz geriatrii.

Wg GUS w 2012 r. było w Polsce 80 oddziałów neurochirurgii , które dysponowały  2001 łóżkiem i przyjęło 75 tysięcy pacjentów oraz 291 oddziałów neurologii z 7956 łóżkami, które przeleczyły 310 tysięcy chorych. W 2013 r. odnotowano w systemie sprawozdawczym NFZ 3.074 hospitalizacji pacjentów z rozpoznaniem choroby Parkinsona, sfinansowanych w kwocie 21,6 mln zł.

W ramach leczenia szpitalnego na oddziale neurochirurgii dla chorych dostępne były procedury wszczepienia stymulatora struktur głębokich mózgu (DBS) oraz wymiany generatora do stymulacji struktur głębokich mózgu.

RÓŻNICE REGIONALNE W DOSTĘPIE DO LECZENIA

W 2013 r. najwięcej hospitalizacji w ramach rozpoznania G20 (choroba Parkinsona) w grupie A03 - Wszczepienie stymulatora struktur głębokich mózgu, zostało zrealizowanych w województwach: mazowieckim (107), lubelskim  (24) i pomorskim (17). Najmniejsza ich liczba została rozliczona w województwie warmińsko-mazurskim i podlaskim (po 2). Hospitalizacje w tej grupie były możliwe w 11 województwach, w pięciu pozostałych pacjenci nie mają dostępu do tego świadczenia.

Wartość kontraktów na hospitalizację w ramach rozpoznania G20 w grupie A03 była bardzo zróżnicowana regionalnie - od 5.931.279,20 zł w woj. opolskim do 40.217.763,62 zł w woj. śląskim (prawie 7-krotna różnica). Regionalne oddziały NFZ różnie wyceniały także świadczenia. Średnia wartość punktu rozliczeniowego  AOS w zakresie neurologii była najwyższa w woj. mazowieckim - 9,97 zł, a najniższa w woj. pomorskim - 8,36 zł (16% różnicy).

Na podstawie analizy wartości kontraktów AOS w zakresie neurologii w 2014 r. w przeliczeniu per capita, widoczne są kolejne różnice  regionalne, a co za tym idzie – różny dostęp do świadczeń. Najwięcej na mieszkańca przeznaczył OW NFZ śląski: 8,74 zł, a najmniej warmińsko-mazurski: 4,93 zł.

Wartość kontraktów OW NFZ w LSZ w zakresie neurologia-hospitalizacja była najwyższa w woj. mazowieckim: 100.968.348 zł, na drugim miejscu – w śląskim: 75.042.223,50 zł, a najniższa w woj. lubuskim: 12.111.944 zł.

Dostępność do świadczeń z zakresu neurologia-hospitalizacja liczona wg wskaźnika per capita (iloraz ogólnej wartości umów przez liczbę ubezpieczonych mieszkańców danego województwa) była najlepsza w woj. lubelskim, gdzie NFZ przeznaczał 27,84 zł na mieszkańca i w podkarpackim – 26,09  zł, a najgorsza  w lubuskim – 11,85 zł i pomorskim - 11,93 zł/mieszkańca.

Wartość kontraktów OW NFZ w AOS w  zakresie neurochirurgii, w tym neurochirurgii dla dzieci była najwyższa w woj. małopolskim 1.871.551,36 zł, a najniższa w woj. podkarpackim 213.384,00 zł (prawie 9-krotna różnica). Średnia cena za punkt wahała się od 8,49zł w woj. kujawsko-pomorskim do 10,9 zł w woj. mazowieckim.

W 2014 r. najwięcej na mieszkańca w AOS w  zakresie neurochirurgii (w tym neurochirurgii dla dzieci) przeznaczył OW NFZ małopolski - 0,56 zł, lubuski i warmińsko-mazurski - 0,52 zł, a najmniej podkarpacki - 0,10 zł (ponad 5-krotna różnica).

Wartość kontraktów OW NFZ w LSZ w zakresie neurochirurgia-hospitalizacja była najwyższa w woj. mazowieckim: 103.491.908,00 zł, a najniższa w woj. świętokrzyskim: 11.542.440,00 zł.

Wartość kontraktów OW NFZ w LSZ w zakresie neurochirurgii-hospitalizacji per capita w 2014 r. pokazuje, że najwięcej na mieszkańca przeznacza woj. kujawsko-pomorskie: 29,81 zł, lubuskie: 21,83 zł i zachodniopomorskie: 21,55 zł, a najmniej – podkarpackie: 8,82 zł, świętokrzyskie: 9,10 zł i woj. śląskie: 11,29 zł.

KOLEJKI DO ŚWIADCZEŃ (dane dotyczą marca 2014 r.)

Na  255  oddziałów  neurologicznych ogółem,  95  (37%)  zaraportowało  brak  kolejek w podziale na przypadki stabilne. Najdłuższy średni czas oczekiwania na hospitalizację wyniósł 325 dni (Oddział Neurologii w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. J.Gromkowskiego we Wrocławiu). W podziale na przypadki pilne - 186  oddziałów (73%) zaraportowało brak kolejek. Najdłuższy średni czas oczekiwania na hospitalizację wyniósł 111 dni (Oddział Neurologii w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu).

Na 1867 poradni neurologicznych, zaledwie w 249 (13%) nie wykazano kolejek (przypadki stabilne). Najdłuższy średni czas oczekiwania wyniósł 297 dni (Poradnia Neurologiczna w Powiatowym Szpitalu im. Władysława Biegańskiego w Iławie).

Na 88 oddziałów neurochirurgicznych, tylko 7 (tj. 8%) nie zaraportowało kolejek w podziale na  przypadki stabilne. Najdłuższy średni czas oczekiwania na hospitalizację wyniósł ponad rok (Oddział Neurochirurgii SPZOZ w 10 Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką w Bydgoszczy), a liczba oczekujących wyniosła aż 5 680 osób.

W podziale na  przypadki pilne 28 (32%) oddziałów neurochirurgicznych nie zaraportowało kolejek. Najdłuższy średni czas oczekiwania na hospitalizację wyniósł 158 dni i został zaraportowany przez Oddział Neurochirurgii w Szpitalu Bielańskim im. Ks. Jerzego Popiełuszki Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Warszawie.

Na 103 poradni neurochirurgicznych w 11 (tj. 11%) nie stwierdzono kolejek (przypadki stabilne). Najdłuższy średni czas oczekiwania wyniósł powyżej rok i został zaraportowany przez Poradnię Neurochirurgiczną w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Płocku. W podziale na  przypadki pilne, 49 % poradni neurochirurgicznych nie wykazało kolejek. Najdłuższy średni czas oczekiwania wyniósł 74 dni i został zaraportowany przez Poradnię Neurochirurgiczną SPZOZ Specjalistycznego Szpitala Miejskiego im. M. Kopernika.

CHOROBA PARKINSONA W WYMIARZE UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

W 2012 r. liczba osób ubezpieczonych w ZUS, którym choć raz w ciągu roku wystawiono zaświadczenie lekarskie z tytułu choroby Parkinsona wyniosła 0,8 tys., a przeciętna absencja chorobowa skumulowana przypadająca na 1 osobę wyniosła 52,31 dni. Wśród osób ubezpieczonych w ZUS, którym wystawiono zaświadczenie lekarskie z tytułu choroby Parkinsona w 2012 r. 62,5% stanowili mężczyźni. Ponad 70,0% mężczyzn, którym wystawiono zaświadczenie z tytułu choroby Parkinsona to ubezpieczeni w wieku 50 – 64 lata, natomiast ponad 80,0% kobiet, to ubezpieczone w wieku od 40 do 59 lat. W 2012 r. orzeczenia pierwszorazowe lekarzy orzeczników, w których ustalono uprawnienie do świadczenia rehabilitacyjnego otrzymało 81.352 osoby w tym z tytułu choroby Parkinsona 30 osób. W 2012 r. lekarze orzecznicy ZUS wydali ogółem 44.465 orzeczeń pierwszorazowych ustalając niezdolność do pracy dla celów rentowych, w tym z powodu choroby Parkinsona 154.

POSTULATY KONSULTANTÓW KRAJOWYCH (RECENZJE)

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Trojanowski, Konsultant Krajowy ds. Neurochirurgii

1. Z powodu specyfiki neurochirurgicznego leczenia choroby Parkinsona zasadne jest koncentrowanie jego przeprowadzania w wyspecjalizowanych ośrodkach, ale ich liczba i położenie geograficzne powinno zmniejszać niedogodności znacznej odległości od miejsca zamieszkania chorego. Chorzy z chorobą Parkinsona kwalifikujący się do leczenia metodą głębokiej stymulacji mózgu (DBS) są zwykle w zaawansowanej fazie choroby, bardzo często niesamodzielni. Podróż do odległych ośrodków, które mogą wykonać procedurę jest uciążliwa i  kosztowna,
   a konieczność okresowego kontrolowania stymulatora w miejscu jego implantacji stwarza dodatkowe trudności.
2. Uwagi wymaga ocena opieki poradnianej w tej grupie chorych. NFZ nie przewiduje odrębnego finansowania wizyt związanych  z kontrolą stymulatora, tak  jak jest to stosowane np. w dziedzinie kardiologii przy kontroli stymulatorów serca.  Gdyby istniało odrębne finansowanie tych porad można spodziewać się większego zainteresowania placówek tymi świadczeniami co zwiększy ich dostępność.  Ważne jest, aby chorzy mogli korzystać z tych porad niedaleko od miejsca zamieszkania.
3. Przy analizie ekonomiki leczenia warto wziąć pod uwagę fakt, że w większości krajów UE chorzy z chorobą Parkinsona mają zakładany jeden stymulator dwukanałowy w czasie jednej procedury. W Polsce z powodu stosowania, pojedynczo tańszych, stymulatorów jednokanałowych przeprowadza się dwie procedury A03. Pomimo wyższej ceny stymulatora dwukanałowego, odpowiednio wyceniona, nowa procedura wszczepienia takiego stymulatora może pozwolić na terapie DBS u większej liczby chorych w ramach tych samych środków przeznaczonych przez NFZ.

Prof. dr hab. n. med. Danuta Ryglewicz, Konsultant Krajowy ds. Neurologii

1. W neurologii powinny być wprowadzone procedury kompleksowej oceny stanu neurologicznego w wybranych zespołach chorobowych (płatne za procedurę łącznie z badaniami dodatkowymi), których celem byłoby postawienie ostatecznej diagnozy i ustalenia terapii. Niska wycena procedur przy wysokich kosztach diagnostyki sprawia, że każde zlecone badanie (USG, RTG, EEG) rozlicza się przy osobnej wizycie, co również wpływa bezpośrednio na długość kolejki.
2. Powinno wspierać się rozwój ośrodków rehabilitacji neurologicznej, w tym rozwój telemedycyny w zakresie rehabilitacji.

NAJWAŻNIEJSZE REKOMENDACJE

Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego na podstawie analiz statystycznych zaprezentowanych w niniejszym raporcie rekomenduje rozwiązania systemowe, dotyczące optymalnego finansowania leczenia pacjentów z chorobą Parkinsona:

1. Opracowanie przez Ministra Zdrowia, we współpracy z lekarzami i ekspertami ochrony zdrowia, długofalowej strategii pod nazwą „Kompleksowa diagnostyka, leczenie i rehabilitacja pacjentów z chorobą Parkinsona w Polsce”. Powinna być ona nowym narzędziem kształtowania i realizacji polityki zdrowotnej państwa w zakresie opieki nad pacjentami z chorobą Parkinsona. W strategii powinny być określone cele i przewidywane korzyści zdrowotne, w szczególności: zapewnienie równego dostępu do świadczeń i wyznaczenie optymalnego modelu standardowej terapii.
2. Wprowadzenie nowego typu świadczenia: kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistyczna nad pacjentem z chorobą Parkinsona (KAOS-ChP), wzorem już funkcjonujących rozwiązań, jak np. w leczeniu cukrzycy. Nowe świadczenie zapewni kompleksową diagnostykę i leczenie pacjentów w ramach poradni specjalistycznych. Poprawi także dostępność do opieki specjalistycznej dla pacjentów z chorobą Parkinsona. Rozwiązanie to może znacząco zmniejszyć wydatki NFZ w rodzaju lecznictwo szpitalne, związane z hospitalizacją pacjentów.
3. Stworzenie modelu kompleksowej rehabilitacji pacjentów z chorobą Parkinsona, która poprawi jakość leczenia oraz znacząco zmniejszy wydatki NFZ związane z hospitalizacją pacjentów.
4. Opracowanie ,,mapy potrzeb zdrowotnych w zakresie leczenia zabiegowego choroby Parkinsona”, przy uwzględnieniu zróżnicowania w zakresie wskaźników epidemiologicznych w poszczególnych regionach.