W ciągu ostatnich kilkunastu lat w wielu krajach rozwiniętych uzyskano spadek współczynników umieralności z powodu raka piersi. Efekt ten uzyskano przy stale rosnącej zapadalności. Także w Polsce od 2000 roku współczynniki umieralności z powodu raka piersi ustabilizowały się i wykazują tendencje spadkową.

Uzyskanie obniżenia ryzyka zgonu z powodu raka przy stale rosnącej zapadalności na taką skalę jest ogromnym sukcesem, niespotykanym dotąd w dziejach onkologii. Stało się to możliwie dzięki zastosowaniu w praktyce klinicznej zdobyczy nauk podstawowych, wprowadzeniu badań przesiewowych i co niezwykle istotne: objęcia leczeniem skojarzonym większości chorych.

Zmienia się sposób chorowania na raka. U dużej części chorych leczenie może się obyć bez konieczności wykonywania okaleczającego zabiegu mastektomii. Chore, u których wykonano amputację, mają możliwość wykonania zabiegów rekonstrukcyjnych. Rehabilitacja psychiczna i fizyczna stała się integralną częścią leczenia. Chore na raka piersi pomimo okaleczenia, konieczności leczenia i lękiem przed nawrotem choroby, mogą prowadzić aktywne życie. Obniżeniu ulega społeczny lęk przed rakiem piersi, co jest niezwykle istotne : im mniej społecznego lęku, tym więcej chorych diagnozuje swoją chorobę w takim stadium, że ich szanse na wyleczenie są znaczne.

Wprowadzenie na skalę populacji mammograficznych badań przesiewowych spowodowało zmianę w strukturze chorych podejmujących leczenie. Rozpoznanie raka we wczesnej, najlepiej bezobjawowej jeszcze fazie, jest istotnym czynnikiem mającym wpływ na wyniki leczenia. Podstawowym czynnikiem rokowniczym jest bowiem wielkość guza pierwotnego i stan regionalnych pachowych węzłów. U kobiet objętych systemem badań przesiewowych w przypadku rozpoznania raka w dużej części przypadków guz pierwotny ma wymiary nie przekraczające 2 cm, a u większości chorych nie stwierdza się przerzutów w regionalnych pachowych węzłach chłonnych. W populacjach, w których prowadzone są na właściwą skalę badania przesiewowe, ryzyko zgonu z powodu raka piersi ulega obniżeniu o około 30%. Istnieje szansa, że w najbliższym czasie w Polsce rozpoczniemy porządne badania przesiewowe w skali całej populacji. Ich sukces zależy tu w dużej mierze od świadomej działalności mediów.

Zasadniczym zmianom uległy zasady rozpoznawania raka piersi. Klasyczny ciąg wydarzeń - niepokojące dolegliwości lub objawy, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe, ustalenie rozpoznania, nie jest już jedynym scenariuszem. Coraz częściej podejrzenie raka piersi ustalane jest przez radiologa na podstawie badania mammograficznego lub ultrasonograficznego wtedy, kiedy chora nie odczuwa jeszcze żadnych dolegliwości. Lekarz klinicysta nie stwierdza żadnych odchyleń od stanu prawidłowego. Rozpoznanie ustalane jest na podstawie próbki pobranej z okolicy, w której radiolog stwierdził niepokojące objawy. Biopsja wykonywana jest pod kontrolą obrazu, co umożliwia precyzyjne pobranie próbki z właściwego miejsca. Na podstawie badania mikroskopowego stawiane jest nie tylko rozpoznanie raka, ale również oceniany jest cały szereg jego cech, mających znaczenie prognostyczne i predykcyjne.

Chirurgia nadal pozostaje podstawową metodą miejscowego leczenia chorych na raka piersi. W końcu XIX wieku wprowadzono do praktyki klinicznej radykalną mastektomię. Operacja ta umożliwiła uzyskanie długotrwałych remisji i znacznie zmniejszyła ryzyko wystąpienia wznowy miejscowej. W przypadku wykonywania tego typu leczenia usuwane są również regionalne pachowe węzły chłonne. Efektem niepożądanym tej operacji jest poważne okaleczenie spowodowane utratą piersi. Istotnym powikłaniem jest również możliwość wystąpienia obrzęku limfatycznego kończyny górnej po stronie operowanej. Utrudnia to kobiecie normalne funkcjonowanie społeczne, obniża jej samopoczucie.

Obecnie możliwe jest chirurgiczne leczenie oszczędzające. U chorych na wczesnego raka piersi zabieg operacyjny może być ograniczony jedynie do usunięcia zmiany pierwotnej w granicach tkanek zdrowych. Usuwane są również pachowe regionalne węzły chłonne. Pozostawiona zostaje wówczas większa część piersi. Integralną częścią takiego postępowania jest przeprowadzenie leczenia promieniami pozostawionej części gruczołu piersiowego. W randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych wykazano, że takie postępowanie umożliwia uzyskanie przeżyć nie różniących się od przeżyć uzyskiwanych po przeprowadzeniu radykalnej mastektomii.

Warunkiem bezpiecznego przeprowadzenia takiego leczenia jest przestrzeganie ustalonych wskazań. Optymalne przeprowadzenie go możliwe jest jedynie wtedy, gdy zapewnione jest stałe, precyzyjnie ustalone współdziałanie lekarzy różnych specjalizacji. Onkologia jest pracą zespołową. Leczenie oszczędzające na szeroką skalę wprowadzone zostało w początkach lat osiemdziesiątych. W początku lat dziewięćdziesiątych do praktyki klinicznej wprowadzono zabieg umożliwiający uniknięcie u części chorych usuwania regionalnych pachowych węzłów chłonnych. U chorych na wczesnego raka piersi możliwe jest odnalezienie węzła chłonnego wartowniczego, czyli węzła będącego pierwszym, do którego dokonuje się spływ chłonki z guza pierwotnego. Po usunięciu tego węzła jest on poddany badaniu mikroskopowemu. Udowodniono, że stan tego węzła jest reprezentatywny dla pozostałych węzłów chłonnych pachy. W przypadku gdy nie stwierdza się w nim przerzutu można odstąpić od usuwania węzłów chłonnych pachy. Ewidentną korzyścią dla chorych jest uniknięcie usuwania niezmienionych przerzutowo węzłów chłonnych z okolicy pachy.

Radioterapia, którą wspomniano powyżej, jest integralną częścią leczenia oszczędzającego. Przy zachowaniu obecnie obowiązujących wysokich standardów jest metodą bezpieczną. Współczesne planowanie i prowadzenie leczenia umożliwia bowiem dokonanie osłony narządów krytycznych, a szczególności serca. Prowadzone są badania zmierzające do ustalenia wskazań do napromienienia części gruczołu piersiowego. Czyli po ograniczeniu zakresu operacji do niezbędnego minimum pojawia się najprawdopodobniej możliwość ograniczenia objętości napromienianych tkanek. Postęp, który dokonał się w leczeniu miejscowym, umożliwił ograniczenie zakresu tego leczenia do niezbędnego minimum i co za tym idzie, ograniczenie kalectwa.

Główną przyczyną zgonów u chorych po radykalnym leczeniu raka piersi są przerzuty odległe. Rak piersi, u dużej części chorych, w momencie rozpoznania jest chorobą faktycznie uogólnioną. Oznacza to, że w chwili podejmowania leczenia radykalnego istnieją mikro przerzuty w narządach odległych. Progresja tych mikro ognisk do klinicznie manifestujących się przerzutów jest zatem najważniejszą przyczyną niepowodzeń leczenia. Stwierdzenie, że wczesny rak piersi u dużej części chorych jest chorobą uogólnioną, stanowi dużą zdobycz nauki. Udowodnienie tego faktu wpłynęło na codzienną praktykę kliniczną i przyczyniło się do poprawy wyników leczenia chorych na raka piersi. Obecnie nieistniejące możliwości diagnostyczne uniemożliwiają rozpoznanie tych mikro ognisk. Jednak na podstawie analizy czynników prognostycznych można ocenić prawdopodobieństwo ich występowania. Najważniejsze czynniki prognostyczne oceniane są przez patologa na podstawie badania mikroskopowego usuniętego guza pierwotnego. Zgodnie ze stanem współczesnej wiedzy, większość chorych na inwazyjnego raka piersi ma wskazania do systemowego leczenia uzupełniającego. Termin ten dotyczy leczenia systemowego prowadzonego u chorych, u których wykonano radykalne leczenie miejscowe. Celem tego leczenia jest zniszczenie mikro przerzutów, czyli w konsekwencji niedopuszczenie do rozwoju przerzutów klinicznie manifestujących się.

W początkach lat siedemdziesiątych wykazano skuteczność tego leczenia na modelu zwierzęcym. Milowymi krokami na drodze rozwoju onkologii były przeprowadzone na przełomie lat siedemdziesiątych i osiemdziesiątych randomizowane badania kliniczne, w których wykazano, że stosowanie systemowego leczenia uzupełniającego powoduje wydłużenia życia chorych.

Przy rozważaniach różnych metod leczenia trzeba zawsze rozważać:

• Podstawy teoretyczne
• Leki o zdefiniowanych mechanizmach działania
• Leki bezpieczne
• Znane czynniki predykcyjne
• Badania kliniczne i meta analizy

Początkiem nowoczesnej ery w leczeniu uzupełniającym było odkrycie predykcyjnego znaczenia receptorów estrogenów dla leczenia hormonalnego. Odkrycie to stanowiło również pierwszy sygnał wprowadzania biologii molekularnej do codziennej praktyki klinicznej.

U chorych z dodatnimi receptorami dla estrogenów lub progestagenów najczęściej stosowane są zarówno chemio jak i hormonoterapia uzupełniająca. Hormonoterapia pozostaje od wielu lat klasyczną metodą leczenia chorych na raka piersi. Badania dotyczące tego zagadnienia koncentrują się wokół poszukiwania nowych metod. W 2004 roku ukazały się kolejne opracowania dotyczące szczegółowych problemów związanych z badaniem ATAC ( Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination Adjuvant Breast Cancer Trial ). W badaniu poświęconym jakości życia chorych leczonych w tym badaniu potwierdzono, że istnieją różnice w profilu toksyczności pomiędzy chorymi leczonymi tamoksyfenem, anastrozolem i chorymi otrzymującymi oba te leki. W czasie trwnia leczenia jakość życia chorych ulegała poprawie. Zdaniem autorów różnice w profilu toksyczności anastrozolu i tamoksfenu powinna wpływać na decyzje o stosowaniu tych leków. Do badania ATAC włączane były chore, u których uprzednio wykonano radykalne leczenie miejscowe - mastektomię lub leczenie oszczędzające. Przeprowadzono analizę rodzaju leczenia miejscowego u chorych włączonych do badania ATACw ośrodkach brytyjskich i amerykańskich. Mastektomię wykonano u 51% spośród 2222 chorych włączonych do badania w Stanach Zjednoczonych i u 24% spośród 3228 chorych włączonych w Wielkiej Brytanii. W analizie jednoczynnikowej wykonanie mastektomii korelowało z większą wielkością guza pierwotnego, przerzutami w pachowych węzłach chłonnych, dużym stopniem złośliwości nowotworu, starszym wiekiem i chemioterapią uzupełniającą. Analiza wieloczynnikowa wymienionych powyżej czynników wykazała, że zamieszkiwanie w Stanach Zjednoczonych (w porównaniu do Wielkiej Brytanii) jest niezależnym czynnikiem związanym z rodzajem leczenia chirurgicznego u chorych na raka piersi. Obserwacje te mogą stanowić element w dyskusji na temat różnic w rozpowszechnieniu leczenia oszczędzającego pomiędzy różnymi ośrodkami. Zróżnicowanie takie występuje także w obrębie naszego kraju.

Tamoksyfen należy do grupy leków określanych jako selektywne modyfikatory receptora dla estrogenów ( ang. SERM ). Oprócz tamoksyfenu do tej grupy leków należy toremifen.

W końcu 2004 roku opublikowano wyniki randomizowanego badania, w którym porównano skuteczność i toksyczność tamoksyfenu i toremifenu w leczeniu uzupełniającym. Badanie przeprowadzono na grupie 1035 pacjentów, mediana obserwacji wynosiła 5,5 lat, dodatni receptor dla estrogenów stwierdzono u 75% badanych chorych. Mediana czasu wolnego od choroby i mediana czasu przeżycia całkowitego u chorych leczonych tamoksyfenem i toremifenem nie różniły się od iebie. W grupie chorych otrzymujących tamokyfen 5 lat bez progresji choroby przeżyło 69%, a w grupie otrzyującej toremifen 72% . Pięcioletnie przeżycie całkowite u chorych lecznych tamoksyfenem wynosiło 81%, a u leczonych toremifenem 85%. Toksyczność, w tym częstość występowania raka trzonu macicy, była w obu ramionach taka sama.

W minionych latach w niektórych badaniach przedklinicznych wykazano na możliwość wpływu stosowania tamoksyfenu w skojarzeniu z radioterapią na wyniki leczenia. Harris i współpracownicy przeprowadzili retrospektywną analizę wyników leczenia chorych na raka piersi, u których wykonano leczenie oszczędzające i przeprowadzono leczenie tamoksyfenem. U 174 chorych tamoksyfen podawano w trakcie napromieniania i kontynuowano jego stosowanie po zakończeniu naświetlań. U 104 chorych leczenie tamoksyfenem rozpoczęto po zakończeniu radioterapii. Mediana obserwacji wynosiła 8.6 lat. Sposób podawania tamoksyfenu nie wpływał na odsetek wznów miejscowych, przeżycie bezobjawowe i całkowite. W analizie chorych leczonych w ramach trialu SWOG 8897 również nie stwierdzono zależności pomiędzy sekwencją podawania tamoksyfenu, w stosunku do radioterapii, a wynikami leczenia.

Nową grupą leków stosowanych w hormonoterapii raka piersi są preparaty będące czystymi antagonistami receptora dla estrogenów. Pierwszym lekiem z tej grupy jest fulwestrant. W grupie chorych na uogólnionego raka piersi będących po menopauzie, u których w komórkach raka wykazano obecność receptorów dla estrogenów lub rogestagenów wykazano, że fulwestrant ma skuteczność taką jak tamoksyfen. W innym randomizownym badaniu wykazano, że wyniki leczenia anastrozolem i fulwestrantem nie różnią się od siebie.

Hormonoterapia jest przedmiotem ciągłych badań i wieloletnich obserwacji. Taki jest los wszystkich metod leczenia w onkologii. Odległe bowiem skutki leczenia raka piersi stały się bardzo istotne w sytuacji, kiedy nasze Pacjentki żyją coraz dłużej.

Zgodnie ze współcześnie obowiązującą teorią spektrum, wczesny rak piersi w części przypadków jest chorobą jedynie miejscową. Dotyczy to szczególnie chorych na raka rozpoznanego za pomocą systemu badań przesiewowych w fazie przedklinicznej. W znacznie większej części chorych, szczególnie u tych, u których rak rozpoznany został na podstawie objawów klinicznych, jest to choroba faktycznie uogólniona, wymagająca, oprócz leczenia miejscowego, leczenia systemowego. Wyniki leczenia uzupełniającego zależą od czasu jaki upłynie od leczenia pierwotnego i od sposobu zaplanowania leczenia systemowego czyli od optymalnego kojarzenia metod.

W końcu lat osiemdziesiątych XX wieku odkryto prognostyczne znaczenie stopnia ekspresji receptora HER-2. Wykazano, że nadmierna ilość receptora HER-2, którą stwierdza się u około 20% chorych, związana jest z gorszym rokowaniem. Odkrycie to zapoczątkowało badania, których zwieńczeniem było wprowadzenie do praktyki klinicznej przeciwciała monoklonalnego blokującego czynność tego receptora.

Herceptyna jest pierwszym lekiem wprowadzonym do leczenia chorych na raka piersi w sposób zaplanowany. Ma zdefiniowany molekularny punkt uchwytu i określony czynnik predykcyjny, którym jest nadmierna ekspresja receptora HER-2. Dodatkowo, lek ten wykazuje efekt synergistyczny z wieloma klasycznymi cytostatykami. Wprowadzenie tego leku spowodowało wydłużenie życia chorych na uogólnionego raka piersi, u których w komórkach raka stwierdzono nadmierną ekspresję receptora HER-2. Dziś istnieją już podstawy, by uważać, że są wskazania do stosowania Herceptyny w leczeniu tej grupy chorych od razu po zabiegu chirurgicznym. Jak wykazały badania kliniczne zmniejsza to znacząco ryzyko nawrotu choroby i ryzyko zgonu. W takim jednak wskazaniu lek nie jest jeszcze zarejestrowany.

Diagnoza RAK PIERSI nie jest już wyrokiem.

Zaczyna być postrzegany jako choroba przewlekła, którą można skutecznie przez długi okres kontrolować. Znaczną zasługę w popularyzowaniu tego budującego faktu mają nasze Pacjentki i ich organizacje z Amazonkami na czele. To one świadczą o sukcesach onkologii występując publicznie. Ciągle jeszcze wymaga to cywilnej odwagi, bo rak pozostaje w społecznej świadomości chorobą stygmatyzującą. W tej sprawie wszyscy mamy jeszcze bardzo dużo do zrobienia.

Klinika nasza deklaruje chęć współpracy i współdziałania z Amazonkami. Stale też współpracujemy z mediami, ponieważ zdajemy sobie sprawę z tego, jak wielką rolę w leczeniu raka odgrywa stan społecznej wiedzy i wyobraźni.

Autor: Prof. dr hab. Tadeusz Pieńkowski

Źródło: http://www.amazonki.com.pl/

* * *

Ukończył I Wydział Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie, gdzie uzyskał tytuł specjalisty w onkologii klinicznej. Uchwałą Rady Naukowej Centrum Onkologii w Warszawie zdobył stopień doktora habilitowanego. W 2011 r. został profesorem nadzwyczajnym w Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego.

Profesor Pieńkowski to specjalista – onkolog z ponad 30-letnim doświadczeniem, kierownik Kliniki Onkologii CMPK w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku. Jest także prezesem Polskiego Towarzystwa do Badań nad Rakiem Piersi oraz członkiem międzynarodowych organizacji, takich jak: American Society of Clinical Oncology, European Society of Medical Oncology, Fondazione Michelangelo, Cancer International Research Group. Profesor należy również do Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, pełni funkcję Prezydenta Międzynarodowego Towarzystwa Senologicznego – federacji regionalnych oraz narodowych stowarzyszeń zajmujących się problemami dotyczącymi diagnostyki i leczenia chorób piersi.

Tadeusz Pieńkowski specjalizuje się w leczeniu systemowym chorych na raka piersi.

Profesor jest autorem i współautorem ponad 70 publikacji w polskich i zagranicznych czasopismach o tematyce onkologicznej, w podręcznikach i skryptach. Dysponuje szeroką wiedzą z zakresu onkologii klinicznej, diagnostyki oraz skojarzonego leczenia raka piersi. Wykłada podstawową opiekę medyczną, medycynę paliatywną. Prowadzi także kursy naukowe dla lekarzy onkologów.