Osoby, które zmagały się z choroba nowotworową chcą zrobić wszystko, aby zapobiec nawrotowi, albo przynajmniej wykryć go jak najszybciej, aby jak najszybciej rozpocząć leczenie. Są różne możliwości diagnostyczne – badania lekarskie, badania obrazowe, oznaczanie poziomu markerów nowotworowych. Są również testy sprawdzające predyspozycje genetyczne zapadalności na nowotwory u osób, które jeszcze nie zachorowały. Kiedy je wykonywać? Co zrobić z wiedzą, która nam dostarczą?

Program „Jestem przy Tobie” wspiera kobiety chore na nowotwory narządów rodnych i ich bliskich. Dr n. med. Krzysztof Gawrychowski, Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Ginekologii Onkologicznej dla Mazowsza wyjaśnił nam, kiedy wykonywać badania kontrolne profilaktyczne w kierunku nowotworów i dlaczego nie warto robić ich zbyt często.

„Jestem przy Tobie”: Panie Doktorze, na forum naszego programu zdarzają się komentarze, w których kobiety są pełne oburzenia na lekarza, za to, że nie zlecił im badania markerów nowotworowych. Co to są markery nowotworowe, o czym świadczą i kiedy powinno się badać ich poziom?

dr n. med. Krzysztof Gawrychowski: Markery nowotworowe to substancje produkowane przez komórki nowotworowe jaki również komórki prawidłowe, które krążą we krwi. Niestety swoistość markerów dla danej choroby i ich czułość jest bardzo różna. Są tylko dwa typy markerów, które w 100% są specyficzne dla choroby nowotworowej. Pozostałe mogą być podwyższone również z przyczyn innych niż stan nowotworowy, np. marker CA-125, który może być podwyższony w przypadku raku jajnika, ale także w endometriozie, czyli w chorobie nienowotworowej , czy w stanach zapalnych miednicy mniejszej.

JpT: Czyli może się zdarzyć, że poziom markera będzie podwyższony, a wcale nie będzie to oznaczało choroby nowotworowej, czy jej nawrotu…

KG: Dokładnie tak. Markery nowotworowe są pomocne w  diagnostyce różnicowej, czyli w stwierdzeniu, czy mamy do czynienia z chorobą nowotworową wywodzącą się z przewodu pokarmowego, czy np. z kobiecego narządu rodnego. Są również wykorzystywane do monitorowania leczenia, ale sam poziom markerów absolutnie niczego nie przesądza – nie daje odpowiedzi, czy mamy raka, czy nie. Co gorsze rak jajnika może być markerowo niemy, czyli przebiegać i rozwijać się bez podwyższonego stężenia markera CA-125. Markery bardzo często również w trakcie leczenia mogą się podnosić. Jest coraz więcej nowoczesnych leków, których mechanizm działania powoduje, że markery mogą wzrastać i wtedy nieadekwatnie odzwierciedlają stan faktyczny. Bo choroba się cofa,
a markery rosną.

JpT: Kiedy w takim razie możemy stwierdzić, że mamy raka?

KG: Wszystkie choroby nowotworowe powinny być potwierdzone histopatologicznie i wtedy dopiero jest rozpoznanie. Powinien być pobrany i zbadany wycinek, czy fragment tkanki i dopiero na tej podstawie rozpoczęte leczenie. W rękach niekompetentnej osoby interpretacja wyników badania poziomu markerów może dostarczać niepotrzebnego stresu. Bardzo istotne jest, żeby oznaczenie markerów nowotworowych zlecał lekarz prowadzący leczenie lub lekarz, który po chorobie opiekuje się pacjentką. Bardzo źle jest, gdy pacjent sam sobie bada markery, bo lekarz nie zlecił.

JpT: A co w sytuacji, gdy pacjentka czuje się źle, czuje, że coś jest nie w porządku, boi się, że ma nawrót, a lekarz nie zleca zbadania markerów? Co zrobić w takiej sytuacji?

KG: Przede wszystkim powiedzieć lekarzowi o swoich objawach, a nie nalegać na zlecenie wykonania oznaczenia markera. Sam marker nie może uspokoić. Może być to badanie dodatkowe, ale nie rozstrzygające. Pacjentki nie powinny domagać się badania poziomu  markerów, a zdecydowanie tłumaczyć, że coś boli, coś niepokoi. Lekarz powinien wtedy zlecić np. badania obrazowe, tomografię komputerową, kolonoskopię, mammografię, USG brzucha – w zależności od tego, o jaki nowotwór chodzi. Samo zbadanie markeru np. CA 19-9, bo boli brzuch i podejrzewa się raka jelita grubego nie sprawi, że lekarz położy na stół operacyjny, otworzy brzuch i będzie tam szukać zmian. CA 19-9 to marker mocno niespecyficzny. Najlepiej wiedzieć, czy są objawy kliniczne, albo w badaniach obrazowych zmiany patologiczne. Pacjentka musi jasno komunikować swoje odczucia – czy schudła, czy ją coś boli, czy ma kłopoty z oddawaniem moczu, duszności, kaszel, ucisk na pęcherz, wodobrzusze, poinformować lekarza o  nowotworach występujących w rodzinie, a nie obrażać się, że nie dostała skierowania na markery. Prawidłowy marker nie musi oznaczać, że nie ma choroby, a podwyższony nie musi oznaczać nowotworu czy nawrotu. Czasem wzrost markera wyprzedza o kilka miesięcy pojawienie się zmian klinicznych. Należy wiedzieć, że w przypadku raka jajnika w sytuacji rozpoznania nawrotu choroby mamy do czynienia z chorobą przewlekłą. W takim przypadku należy zaplanować leczenie w sytuacjach kiedy mamy do czynienia z objawami klinicznymi i(lub) obecnością zmian w badaniach obrazowych. Zbyt pochopne rozpoczęcie leczenia tylko ze względu na podwyższenie markera może doprowadzić do niepowodzenia leczenia, obniżenia jakości życia a w konsekwencji krótszego czasu w którym możemy walczyć z chorobą przewlekłą.

JpT: Czy to oznacza, że po zakończeniu leczenia powinno się czekać z jakimikolwiek badaniami do pierwszych niepokojących objawów?

KG: Nie należy przesadzać w żadną stronę – nie można mieć podejścia takiego  że w ogóle się nie kontroluję, ale też nie trzeba biegać na badania co miesiąc. Generalnie jest tak, że po zakończeniu leczenia wyznacza się terminy badań kontrolnych, aby się upewnić, że uzyskaliśmy pełną remisję markerową, kliniczną i obrazową i kończymy leczenie. Przeważnie przez pierwszy rok po zakończeniu leczenia wykonuje się takie badania co 3 miesiące. Potem można wykonywać badania, ale jak najmniej obciążające dla organizmu. Nie ma sensu co roku wykonywać tomografii komputerowej. Proszę pamiętać, że to badanie wykorzystuje promienie rentgenowskie, oraz konieczność podawania kontrastu. Może to prowadzić do uszkodzenia nerek, serca. Co prawda promieniowanie jest minimalne, ale jeżeli jest wykonywane zbyt często, to może indukować inne nowotwory. Najmniej inwazyjne jest badanie USG, ale przy nim nie można stwierdzić, czy choroba się rozwija, zatrzymała, czy się cofa. Wtedy, żeby podjąć prawidłową decyzję terapeutyczną warto zrobić tomografię, ale trzeba robić ją rozsądnie.

JpT: Panie Doktorze, co to są D-dimery? Czy to też rodzaj badań kontrolnych? Czy ich podwyższony poziom również może świadczyć o chorobie nowotworowej?

KG: D-dimery są markerem aktywacji krzepnięcia. Oznaczenie stężenia D-dimerów przydatne jest w diagnostyce i leczeniu np. heparyną. Należy pamiętać, że samo podwyższenie poziomu tego markera nie jest wystarczające do rozpoznania np. żylnej choroby zakrzepowo zatorowej. Należy brać pod uwagę również inne parametry oceniające prawdopodobieństwo wystąpienia tej jednostki chorobowej. Choroba nowotworowa powoduje zmiany w układzie krzepnięcia, co sprawia, że D-dimery mogą być podwyższone. Często nie wymaga to żadnej interwencji. Decyzje terapeutyczne podejmuje lekarz prowadzący.

JpT: Panie Doktorze, a co to jest test ROMA, bo o niego też pytają pacjentki na naszym forum.

KG: Test ROMA wykonywany jest w raku jajnika i polega na skojarzeniu ze sobą trzech elementów – oznaczeniu markera CA-125, oznaczeniu markera NH4 i oceny statystycznej predyspozycji do zachorowania na raka jajnika. Tą statystyczną predyspozycję liczy się biorąc pod uwagę wiek, płodność, stosowanie leków antykoncepcyjnych, występowanie nowotworów w rodzinie. Po zsumowaniu liczby punktów z tych 3 elementów można ocenić prawdopodobieństwo, czy coś złego będzie się działo, czy nie.

JpT: Czy ten test wykonuje się u kobiet, które już miały zdiagnozowany raka jajnika, czy u kobiet zdrowych, aby sprawdzić prawdopodobieństwo wystąpienia choroby w przyszłości?

KG: Raczej jest on wykonywany u pacjentek, które już miały rozpoznany raka jajnika. Test ROMA stosuje się w monitorowaniu leczenia, jeżeli już się zakończyło pierwszą, czy drugą linię chemioterapii. Jest to uzasadnione u pacjentek, u których stwierdzono przed zabiegiem operacyjnym lub w pierwszej linii leczenia podwyższone markery CA-125. Wtedy po jakimś czasie można powtórzyć oznaczenie markera, bo jest to wyznacznik. Ale u kobiet, które od samego początku miały marker w normie, nie ma sensu robić badania co 3 miesiące.

JpT: A czy kobiety, które chciałyby sprawdzić prawdopodobieństwo zachorowania na raka jajnika mają możliwość wykonania jakichś badań?

KG: W przypadku raka jajnika nie ma czegoś takiego jak skrinning, gdzie możemy wykryć stany przednowotworowe. Warto wiedzieć, czy ma się predyspozycje rodzinne, genetyczne. Można zbadać, czy ma się mutację genu BRCA1 czy BRCA2. Predysponują one do zachorowania  zarówno na raka piersi, jak i raka jajnika. Należy wtedy rozważyć usunięcie profilaktyczne jajników.

Jeżeli mamy do czynienia z nowotworem trzonu macicy to może współistnieć np. z nowotworem gruczołu piersiowego, więc wtedy kobieta powinna mieć wykonane badanie przedmiotowe piersi i USG piersi lub mammografię.

JpT: Które nowotwory mogą być dziedziczone?

KG: Rak piersi, rak jajnika i rak jelita grubego. Choroby nowotworowe obciążone genetycznie to ok. 20% wszystkich nowotworów, pozostałe rozwijają się z niewiadomych przyczyn.

JpT: Pod kątem tych 3 nowotworów można zrobić badania genetyczne i sprawdzić prawdopodobieństwo ich wystąpienia?

KG: Tak, ale trzeba pamiętać, że po pierwsze, nawet jeżeli są takie obciążenia, to wcale nie znaczy, że się zachoruje na raka. Muszą wystąpić jeszcze inne czynniki, żeby wyzwolić proces nowotworowy. Jak mam mutację genów, to prawdopodobieństwo jest większe niż w populacji, w której nie ma tej mutacji, ale to też nie jest tak, że się na pewno zachoruje. Po drugie, nie mam sensu, aby każdy takie badania wykonywał. Test robimy wtedy, gdy rzeczywiście mamy obciążenie genetyczne, czyli zdiagnozowano co najmniej 2 przypadki w bliskiej rodzinie danego nowotworu. Po trzecie, musimy wiedzieć, w jakim celu je robimy. Po takim badaniu powinny nastąpić jakieś działania profilaktyczne. Jeżeli mam mutację genu BRCA1 czy BRCA2 to po okresie prokreacyjnym decyduję się na profilaktyczne usunięcie piersi, czy jajników. Zrobienie testu tylko po to, żeby wiedzieć, a potem siedzieć i zastanawiać  się  kiedy pojawi się rak, ale temu nie przeciwdziałać mija się z celem.

Dziękuję za rozmowę!

dr n. med. Krzysztof Gawrychowski – ginekolog onkolog, onkolog kliniczny, specjalista ginekolog położnik, Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Ginekologii Onkologicznej dla Mazowsza, Kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej i Onkologii Szpitala Medicover, Prezes Polskiego Centrum Hipertermii Onkologicznej

* * *

Program „Jestem przy Tobie” i portal www.jestemprzytobie.pl pomaga kobietom dotkniętym rakiem narządów płciowych oraz ich bliskim. Zamieszczane są w nim niezbędne informacje na temat profilaktyki, diagnostyki i leczenia nowotworów narządów rodnych (rak szyjki macicy, rak sromu, rak jajnika, rak trzonu macicy), oraz porady, gdzie można szukać wsparcia psychologicznego. Za pośrednictwem www.jestemprzytobie.pl można zadawać pytania ekspertom, przeczytać prawdziwe historie kobiet i wymieniać się doświadczeniami z innymi czytelniczkami w podobnej sytuacji. Wszelkie informacje i treści sprawdzone są pod względem merytorycznym przez ekspertów medycznych.

Program współtworzą 4 organizacje pozarządowe: Fundacja „Różowa Konwalia” im. prof. Jana Zielińskiego, Fundacja MSD dla Zdrowia Kobiet, Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Onkologicznych i Ogólnopolska Organizacja Na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy „Kwiat Kobiecości”.